基于糖尿病同伴支持者的核心能力與培訓內容構建

安新榮，高天勤，張 芳，安冉冉，薛海波，劉長梅，王文娜，孫 杉

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 山東濱州256603）

最新研究調查顯示，我國糖尿病的患病率為10.9%，目前呈上升趨勢[1]。 50%的糖尿病患者至少存在一種并發(fā)癥，調查顯示，德國糖尿病腎病發(fā)生率為15%[2]，而我國糖尿病腎病發(fā)病率高達31.68[3]，糖尿病患者控制血糖、延緩并發(fā)癥的關鍵因素是自我管理。 健康教育在糖尿病自我管理中扮演著重要角色，目前教育模式多種多樣，同伴教育是一種高效的健康教育方式。 同伴支持教育也被稱為同伴咨詢或同伴教育。 它指的是具有相同或相似背景和經驗的同齡人分享經驗并相互學習的一種教育形式。 它將導致與疾病有關的知識和技能轉移，以實現健康教育為目標[4]。 糖尿病同伴支持在糖尿病患者自我管理方面發(fā)揮著重要作用[5]。 有研究表明，同伴教育在減輕患者心理負擔、降低患者血糖和血脂等方面發(fā)揮著重要作用[6-7]。 科學系統(tǒng)的同伴教育內容是同伴教育高質量實施的保障。 多項研究指出，為保障同伴教育的質量，有必要對同伴支持者進行有效的組織培訓[8-9]，但目前我國國內對糖尿病同伴支持內容尚無科學全面的參考依據。 本研究依據德爾菲法構建糖尿病患者同伴支持者健康教育培訓內容，從而為糖尿病同伴健康教育實施提供依據。 現報告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 于2019 年1 月成立糖尿病同伴教育內容研究小組，共有7 名研究人員，設置組長1 名，負責統(tǒng)籌安排小組研究進度、任務分配。 其中國糖尿病教育者1 名，省級糖尿病?？谱o士2 名；受教育程度：碩士研究生2 名，博士研究生1 名，本科1 名。 研究小組的主要任務是：檢索相關知識、訪談糖尿病健康教育支持者、編制專家函詢問卷、發(fā)放及回收問卷、整理訪談結果、函詢結果并分析。

1.2 文獻檢索 以“糖尿病同伴教育”“糖尿病同伴教育內容”“糖尿病健康教育”“健康教育支持者核心能力”“同伴教育培訓”為關鍵詞進行中文文獻檢索，中文數據庫包含萬方數據庫、中國知網數據庫、維普數據庫，超星讀秀數據庫。 以“Diabetes peer education”“Diabetes peer education content”“Diabetes health education”“Core competence of health education supporters”“Peer education training content”為關鍵詞進行英文文獻檢索，英文數據庫包含PUBMED 數據庫、Medline 數據庫，共檢索出相關文獻234 篇，參閱文獻36 篇。

1.3 半結構訪談 采取目的抽樣法，選取某三甲醫(yī)院曾于內分泌住院的糖尿病健康教育支持者6 名，訪談者為小組成員，5 年以上糖尿病工作經驗，訪談由2 名專業(yè)人員完成，訪談前介紹訪談目的，爭取訪談者同意，訪談提綱：①同伴教育者應該具備什么樣的素養(yǎng)？ ②您在同伴教育過程中教育什么內容？ ③在同伴教育的過程中缺乏什么知識？ ④培訓課程需要什么內容？ ⑤培訓時間多長合適？ ⑥實踐操作您認為怎樣開展合適？ ⑦您還需要什么樣的幫助？ 訪談時間以30 min 為宜。 訪談采用筆記及錄音相結合的方式，訪談結束后由2 名訪談人員針對記錄、錄音結果進行整理分析并核查。

1.4 初步構建同伴支持者培訓內容 依據文獻檢索內容、訪談結果，形成同伴支持者培訓內容初步內容，形成一級條目、二級條目，形成糖尿病同伴教育支持者培訓內容專家問卷表。該表由3 部分構成。 ①卷首語：簡要介紹問卷相關背景、目的及填寫注意事項。 ②專家基本情況：包含專家年齡、職稱、本研究相關工作年限等一般資料，對問卷的熟悉程度和判定依據。③函詢內容：同伴教育者核心能力（共8 個條目），同伴支持者培訓方式，依據適宜程度，分為非常不合適、不合適、一般、合適、非常合適。 同伴支持者培訓內容（共26 個條目），依據重要性和可行性，特別不重要、不重要、一般、重要、非常重要。 無法進行、不可行、一般、可行、非?？尚小?采用Likert 5 級1～5 分評分法，得分越高說明適宜性越強、越重要，可行性越強。

1.5 專家咨詢及納入標準 采用目的選取法，選取我國糖尿病專家、護理管理專家、健康教育專家共18 名。 專家納入標準：①本科及以上學歷；②副高及以上職稱；③糖尿病相關健康教育工作年限≥10 年。 采用面對面及電子版郵件方式進行函詢，共進行2 輪專家咨詢，間隔時間為3～4 周。 根據專家的意見計算各個指標的得分和變異系數。 依據重要性、可行性得分均數＞3.00 分、變異系數＜0.25 為納入標準，對專家提出的修改意見及未同時滿足兩項標準的指標，經文獻查閱及課題小組討論后決定[10]。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0 進行數據分析。計量資料以±s表示，計數資料采用頻數、百分比表示。 計算專家積極系數、權威程度、意見協(xié)調程度等采用肯德爾和諧系數顯著性檢驗。 標準水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家基本資料 18 名專家年齡33 ～56（44.78±8.56）歲；受教育程度：博士研究生1 名，碩士研究生9 名，本科8 名；職稱：正高級6 名，副高級12 名；護理管理專家3 名，臨床護理專家12 名，護理教育專家3 名；從事護理管理年限平均12 年，臨床護理專家年限平均18 年，護理教育年限平均16 年。

2.2 專家積極程度、權威系數及意見協(xié)調程度 第1、2 輪分別發(fā)放問卷18 份，回收18 份，問卷有效回收率為100%，表明積極性較高。 專家權威程度用權威系數表示，權威系數=（熟悉程度系數+判斷依據系數）/2，第1、2 輪的專家權威系數分別為0.821、0.894。 專家意見的協(xié)調程度用肯德爾協(xié)調系數（W）及其變異系數（CV）表示。 經2 輪專家協(xié)調系數分別為0.269、0.327，P＜0.05。

2.3 專家咨詢結果

2.3.1 糖尿病同伴支持者核心能力 經1 輪專家咨詢，將“組織能力”修訂為“組織管理能力”，將“表達能力”與“人際溝通能力”合并為“人際溝通能力”。 2 輪專家咨詢后模塊層面適宜度評分均數為4.33～4.83 分，變異系數為0.08～0.14，最終確定同伴支持者核心能力由8 個能力構成見表1。

表1 糖尿病同伴支持者核心能力（分，±s）

表1 糖尿病同伴支持者核心能力（分，±s）

項目 適宜程度評分 變異系數專業(yè)知識能力 4.94±0.24 0.05專業(yè)技術能力 4.83±0.38 0.08人際溝通能力 4.83±0.38 0.08教育與咨詢能力 4.78±0.43 0.09激勵能力 4.83±0.38 0.08學習能力 4.72±0.46 0.10感知能力 4.50±0.62 0.14組織管理能力 4.72±0.46 0.10

2.3.2 糖尿病同伴支持者培訓課程 第1 輪專家咨詢，二級指標的適合程度評分均數為4.33～4.83 分，變異系數為0.080～0.338。 其中一級指標，按照指標篩選標準，結合專家建議和小組討論，將條目修訂如下：①修改。 二級指標將“末梢血糖監(jiān)測”修訂為“末梢血糖的規(guī)范監(jiān)測技術。 將“人際溝通中常見問題及解決技巧”修訂為“糖尿病同伴支持中的常見問題及解決技巧”。 將“常用組織管理技巧”修訂為“同伴支持中的常用組織管理技巧”。 ②刪除。 “組織管理能力”中的“組織管理理論”。 “準確評估他人需求”修訂為“準確評估被支持者的需求”。 ③合并。 將“準確清晰表達”與“語言溝通”合并為“語言溝通”。 將“同伴支持中的溝通技巧”與“同伴支持中常見問題及解決技巧”合并為“同伴支持中常見問題及解決技巧”。 ④增加。 “同伴支持中常見問題及案例分析”“糖尿病患者住院準備指導”。 第2 輪專家咨詢，必要性評分為4.33 ～4.83 分，變異系數為0.08 ～0.14；可行性評分為4.39 ～4.83，變異系數為0.08～0.16。 具體見表2。

2.3.3 同伴支持者培訓方式 見表3。

表2 糖尿病同伴支持者培訓課程（分，±s）

表2 糖尿病同伴支持者培訓課程（分，±s）

一級條目 二級條目 重要性評分 變異系數 可行性評分 變異系數專業(yè)知識能力 糖尿病定義、診斷、分型 4.72±0.58 0.12 4.61±0.50 0.11糖尿病患者飲食管理 4.61±0.61 0.13 4.61±0.50 0.11糖尿病患者運動管理 4.67±0.49 0.10 4.67±0.49 0.10糖尿病患者藥物管理 4.67±0.49 0.10 4.50±0.62 0.14糖尿病患者自我監(jiān)測管理 4.67±0.49 0.10 4.50±0.62 0.14胰島素分類及應用 4.39±0.70 0.16 4.72±0.58 0.12低血糖臨床表現及應急處理 4.83±0.38 0.08 4.83±0.38 0.08糖尿病酮癥酸中毒表現及應急處理 4.72±0.46 0.10 4.72±0.46 0.10糖尿病并發(fā)癥的臨床表現 4.83±0.38 0.08 4.83±0.38 0.08專業(yè)技術能力 末梢血糖的規(guī)范監(jiān)測技術 4.78±0.43 0.09 4.78±0.43 0.09胰島素規(guī)范化皮下注射技術 4.94±0.24 0.05 4.94±0.24 0.05人際溝通能力 人際溝通的原則 4.33±0.59 0.14 4.28±0.67 0.16同伴支持中的溝通技巧 4.33±0.59 0.14 4.78±0.43 0.09同伴支持中常見問題及解決技巧 4.61±0.50 0.11 4.78±0.43 0.09語言溝通與非語言溝通 4.61±0.50 0.11 4.39±0.61 0.14激勵能力 精神激勵與感情激勵 4.50±0.51 0.11 4.33±0.59 0.14教育與咨詢能力 準確評估被支持者的需求 4.61±0.50 0.11 4.28±0.67 0.16常用同伴教育方法 4.39±0.61 0.14 4.50±0.51 0.11同伴教育計劃的制訂與實施、評價 4.44±0.62 0.14 4.28±0.58 0.13同伴教育過程中常見問題及解決方法 4.50±0.62 0.14 4.50±0.62 0.14糖尿病患者住院準備指導 4.50±0.62 0.14 4.44±0.62 0.14學習能力 同伴支持相關知識的獲取及利用 4.39±0.61 0.14 4.67±0.49 0.10組織管理能力 同伴支持中的常用組織管理技巧 4.61±0.50 0.11 4.44±0.62 0.14組織管理中常見問題及案例分析 4.39±0.61 0.14 4.72±0.58 0.12感知能力 同伴教育中的自我角色認知 4.39±0.61 0.14 4.61±0.61 0.13如何做一名健康教育者 4.78±0.43 0.09 4.39±0.70 0.16

表3 同伴支持者培訓方式（第2 輪）（分，±s）

表3 同伴支持者培訓方式（第2 輪）（分，±s）

項目 培訓方式 適宜性 變異系數專業(yè)知識能力 理論講解+案例教學+小組討論 4.83±0.38 0.08專業(yè)技術能力 理論講解+現場示教 4.72±0.46 0.10人際溝通能力 理論講解+案例講解+情景模擬+角色扮演 4.83±0.38 0.08教育與咨詢能力 理論講解+案例講解+情景模擬 4.94±0.24 0.05激勵能力 理論講解+案例講解 4.83±0.38 0.08學習能力 理論講解+案例講解 4.94±0.24 0.05組織管理能力 理論講解+案例講解 4.83±0.38 0.08

3 討論

3.1 糖尿病同伴教育核心能力與培訓內容的構建過程可靠、科學 研究早期，課題小組成員查閱了多個數據庫的有關糖尿病同伴教育相關內容的中英文文獻，同時訪談了糖尿病同伴支持者，為糖尿病同伴教育核心能力與培訓內容的構建提供了科學基礎。 函詢專家的選擇關系到德爾菲專家咨詢結果的質量高低，本研究選取了不同省來自不同領域的糖尿病臨床護理專家、護理管理專家、健康教育專家。 專家正高級6名，其余均為副高級職稱，臨床工作10 年以上，第2 輪的專家權威系數分別0.821、0.894。 專家意見的協(xié)調程度肯德爾協(xié)調系數（W）及其變異系數（CV）。 研究過程科學、規(guī)范。 研究中心對課程的設置增加了可行性項目，確保課程內容能夠有效實施。

3.2 糖尿病同伴教育培訓內容符合工作要求 美國家庭醫(yī)生學會基金會發(fā)起了同行促進進步PfP-DP，指出同伴支持實施四大職能，即：①協(xié)助日常健康管理；②社會和情感支持；③促進和支持與臨床護理和社區(qū)資源的定期聯系；④提供持續(xù)支持，以協(xié)助糖尿病自我管理[11]。 有研究顯示，在糖尿病同伴支持調研中發(fā)現，44%的受訪者報告了1 個或多個因素。 包括健康飲食（91%）、尋求及時的臨床護理（82%）、定期鍛煉（77%）、血糖監(jiān)測（76%）及利用社會和情感支持（74%）[12]。有研究顯示，對糖尿病患者社交活動的網絡分析確定了與糖尿病有關的6 個主題，包括幽默、糖尿病疾病收益感、與糖尿病相關知識、技術與技巧、建立社區(qū)及對糖尿病情感抒發(fā)[13]。同伴支持者咨詢期間遇到各種各樣困難，他們同樣需要醫(yī)院工作人員的建議，學習的機會獲取及時、可靠和最新的信息和情感支持[14]。 同伴教育支持者在支持行為中承擔著多種角色，作為信息的提供者、情感支持者。 醫(yī)患溝通的橋梁[15]。由此可見，同伴教育者需要全面的知識。 Mahadzir 等[16]針對同伴支持者的培訓課程：①關于行為改變動機和頭腦風暴和討論；②說服同伴模塊介紹；③自我效能技能研討。 具體為良好飲食習慣、體育活動和健康生活方式行為（睡眠模式、吸煙、水化、藥物堅持和補充攝入）的知識課程。 培訓包括4 個關于自我效能技能的講習（體重、血壓和腰圍測量、飲食記錄、體育活動記錄和閱讀食品標簽）。 本研究構建的課程體系涉及醫(yī)學、教育、心理及社會多方面知識，主要為糖尿病專業(yè)知識及技能、人際溝通、教育與咨詢、激勵、學習、組織管理相關方面知識，與Mahadzir 等[16]構建知識基本一致的。 具備充足糖尿病知識是同伴教育者順利開展同伴教育的基礎。 本研究在與同伴支持的訪談中發(fā)現，同伴支持者在每次進行同伴教育時會主動給患者提供大量的專業(yè)知識，同時也會給被支持者解答相關專業(yè)知識問題，但由于自身專業(yè)限制，在教育的過程中，往往不能充分滿足被教育者的知識需求。 因此，醫(yī)護人員給予同伴支持者專業(yè)知識培訓，是基礎的也是最重要的。 本研究構建糖尿病同伴支持者專業(yè)知識培訓課程，以糖尿病專業(yè)知識為基礎，涉及糖尿病診斷、飲食、運動、自我管理、血糖監(jiān)測、藥物應用、胰島素應用管理等日常知識，同時涉及糖尿病并發(fā)癥相關知識，使同伴支持者能提醒糖尿病患者早期預警并發(fā)癥。 教育和咨詢能力是伴隨同伴教育的整個過程的，良好的教育和咨詢能力是同伴教育高質量的保障。 本研究構建了多樣化的教育與咨詢知識，提升了同伴教育者作為教育者的能力。 同伴干預的成功在一定程度上取決于同伴和被支持者的人際關系。 定性研究強調了同伴支持者和被支持者之間信任的重要性[17]。 同伴支持者必須具備良好的口語表達能力，才能建立良好的人際關系，對同伴教育者進行有效的教育。 同時在教育的過程中，需要同伴支持者能有效利用人際溝通的相關技巧，為同伴教育者提供情感支持。 受訪者稱，支持經歷情緒困擾的其他人的強烈愿望是成為志愿者的動力[18]。 由保健提供者提供的各種類型的支持，包括糖尿病護理和教育專家及個人社會支持環(huán)境中的其他人，都能對情緒健康產生積極影響[19]。 同伴支持幫助了更多患有慢性疾病的患者，能有效緩解患者的孤獨感，若患者能夠在24 h 內獲得實際的指導，分享勝利，戰(zhàn)勝挫折，更容易和更有規(guī)律地給予和接受情感支持[20]。 本研究在課程設置中強調了人際溝通的重要性，同時由于被支持者作為患者，其激勵作用支持尤為重要，因此，將激勵能力設為一級指標。 同伴支持的專業(yè)化可以在提供標準化和全面的服務方面帶來各種益處。 然而，同伴支持者從自愿轉為專業(yè)化角色時所面臨的困難，包括角色行為轉換、自信心缺乏、照顧家人的時間有限、難以滿足目標的壓力和焦慮等[21]。 由于自身知識的限制，實現自我成就感及價值感的同時，同伴支持者在進行同伴支持的過程中存在多種挑戰(zhàn)，擔心不能滿足被支持者的需求，有時會碰見難以處理的事情[13]。 因此，同伴教育者在進行同伴教育前，需要良好的自我定位和角色認知，同時同伴教育的知識不斷更新，被支持者問題是多樣化的，這就需要同伴支持者具備良好的學習能力，能有效利用相關的工具獲取可靠的知識。 在同伴支持的過程中，同伴支持者需要及時準確評估患者的知識及情感需求，為被支持者設置合理的目標，提供有效的支持計劃。同伴被教導要與他們的同伴一起努力實現以下目標：得到良好的教育和支持，提高對處方藥的依從性；鼓勵同伴遵循治療方案；表達憂慮、焦慮和關切，以便團體或保健工作者能解決這些問題；提高參加者的自我效能和信心[22]。 這就需要同伴支持者為被支持者提供合理的目標及方案，同時同伴教育者的形式是多樣的，以面對面、小組、電話、家訪、短信、微信方式進行，同伴教育過程中經常會出現溝通不暢、參加者依從性差等問題，這就要求同伴教育者需具備基礎的管理技術，控制整個同伴教育的進度并協(xié)調各個被教育者在交流過程中存在的問題。

3.3 糖尿病同伴教育規(guī)范化培訓方式具有多樣性 目前，同伴教育支持者教育的開展主要是以護士理論講授為主，同伴支持者的培訓目前尚處于起步階段，多樣的培訓有助于提升被培訓者的興趣，同時提升培訓效果。 本研究中結合糖尿病支持者開展了多種多樣的培訓方式，案例教育為同伴支持者提供了相關經驗，使同伴支持者在支持過程中做到有據可依。因糖尿病同伴支持者受工作等多種原因限制，往往不能提供全程面對面培訓，因此，開展線上教育是在臨床實踐中值得推薦的。

總之，本研究通過文獻回顧、同伴支持者訪談和專家咨詢構建了糖尿病同伴支持者教育培訓核心能力和培訓內容，以糖尿病專業(yè)知識為基礎，從同伴教育者本身出發(fā)，使同伴教育者在教育過程中正確認識自己的角色定位，準確評估被支持者的需求，輔助人際溝通的相關知識，為糖尿病患者提供適宜的知識支持及情感支持。 符合糖尿病同伴支持的要求，結果較為可靠，對糖尿病同伴支持者的規(guī)范化培訓提供了借鑒。但在實踐過程中，可根據具體的培訓需求進行適當的增減，以適應同伴教育的發(fā)展。