ICU 患者出院后遠(yuǎn)期發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙影響因素分析

林小紅，魏福云，陳 美，孫 悅，任聰聰，張 蔚*

（1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南250012；2.山東省千佛山醫(yī)院）

ICU 患者長(zhǎng)期遭受?chē)?yán)重疾病損傷與心理問(wèn)題的困擾[1-2]，在對(duì)其研究中發(fā)現(xiàn)，許多患者在ICU 接受治療后，其創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的臨床癥狀明顯增加[3-4]。 PTSD 是指突發(fā)性、威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神心理障礙，其主要臨床表現(xiàn)為重復(fù)的侵入性創(chuàng)傷體驗(yàn)、持續(xù)的回避和警覺(jué)性增高等[5]。 PTSD 對(duì)患者的社會(huì)職業(yè)功能、人際交往能力和生活自理能力均產(chǎn)生不同程度的損害，嚴(yán)重影響患者的身心健康與生活質(zhì)量。由于自身疾病、疼痛體驗(yàn)、醫(yī)療侵入性操作、ICU 的特殊環(huán)境、治療費(fèi)用等因素的影響，使患者面臨著生理和心理的雙重壓力，成為罹患PTSD 的主要人群之一。 葉遷樂(lè)等[6]相關(guān)研究指出，ICU 患者的PTSD 發(fā)生率較高，而分析ICU 患者出院后遠(yuǎn)期發(fā)生PTSD 的相關(guān)影響因素已經(jīng)成為醫(yī)護(hù)人員所關(guān)注的重要健康問(wèn)題，將有助于針對(duì)ICU 患者出院后遠(yuǎn)期發(fā)生PTSD的早期識(shí)別和護(hù)理干預(yù)，有利于ICU 患者出院后的身心康復(fù)與社會(huì)功能恢復(fù)。 Milton 等[7]指出，為了促進(jìn)ICU 患者出院后的身體康復(fù)與心理健康，建議ICU醫(yī)護(hù)人員在重癥患者出院6 個(gè)月后及時(shí)隨訪患者，并評(píng)估其PTSD 的發(fā)生情況。 然而，目前ICU 醫(yī)護(hù)人員對(duì)出院患者的隨訪研究較少，同時(shí)也缺少有關(guān)ICU患者出院后遠(yuǎn)期發(fā)生PTSD 的相關(guān)因素研究。 因此，本研究應(yīng)用創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀量表（PTSS-10），評(píng)估患者在ICU 經(jīng)歷嚴(yán)重疾病損傷與創(chuàng)傷性醫(yī)療操作后遠(yuǎn)期發(fā)生PTSD 的相關(guān)影響因素，從而為促進(jìn)ICU 患者出院后的身心康復(fù)與社會(huì)功能恢復(fù)提供科學(xué)的理論依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用目的抽樣法選取2018 年1 月1日～2019 年6 月1 日ICU 收治的240 例患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①I(mǎi)CU 住院時(shí)間≥24 h 者；②年齡≥18 歲者；③患者意識(shí)清醒，能無(wú)障礙地進(jìn)行交流，且可完成一般資料調(diào)查與量表測(cè)試；④自愿參加本研究者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷患者，無(wú)法進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查；②具有認(rèn)知功能障礙或精神異常者；③譫妄、煩躁、情緒激動(dòng)等不能配合調(diào)查者；④拒絕參加本研究者。 在患者出院6 個(gè)月時(shí)，進(jìn)行電話(huà)隨訪調(diào)查，共有效隨訪了209 例患者，有效隨訪率為87.08%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：采用研究設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，包含患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和臨床相關(guān)資料，包括性別、年齡、受教育程度（小學(xué)及以下、初中、高中/中專(zhuān)、大學(xué)及以上）、居住地（城市、農(nóng)村）、既往史（曾經(jīng)是否住院治療）、ICU 住院時(shí)間、有無(wú)睡眠困難、供氧方式（高流量吸氧、氣管插管、氣管切開(kāi)）、有無(wú)使用鎮(zhèn)靜藥物。 ②PTSS-10：用于測(cè)量ICU 患者的PTSD 的相關(guān)癥狀，PTSS-10 包含10 個(gè)有關(guān)持續(xù)應(yīng)激障礙癥狀的條目，每個(gè)條目的得分為1 分（從不）～7 分（總是），PTSS-10 評(píng)分越高表明患者的PTSD 相關(guān)癥狀越嚴(yán)重[8-9]。

1.2.2 調(diào)查方法 對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查前，向其詳細(xì)說(shuō)明本研究的目的與意義，取得患者的知情同意后對(duì)其進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，在調(diào)查時(shí)采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。 患者的相關(guān)資料調(diào)查均由研究者以詢(xún)問(wèn)患者與病歷調(diào)閱相結(jié)合的方式進(jìn)行資料收集，研究者采用統(tǒng)一的調(diào)查方式收集資料，臨床資料直接從病例中查詢(xún)，電話(huà)隨訪調(diào)查時(shí)間統(tǒng)一定為ICU 患者出院后6 個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以±s表示；計(jì)數(shù)資料以例、百分比表示；采用方差分析或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；連續(xù)變量之間的相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson 相關(guān)分析；調(diào)查數(shù)據(jù)的多因素分析采用多元線(xiàn)性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 患者一般資料調(diào)查情況 209 例ICU 患者中男112 例（53.6%）、女97 例（46.4%），年齡（50.62±16.99）歲；受教育程度：小學(xué)及以下39 例（18.7%），初中75 例（35.9%），高中/中專(zhuān)59 例（28.2%），大學(xué)及以上36 例（17.2%）；居住地：城市83 例（39.7%），農(nóng)村126 例（60.3%）；既往史：無(wú)133 例（63.6%），有76 例（36.4%）；ICU 住院時(shí)間（7.56±5.34）d；睡眠困難：無(wú)127 例（60.8%），有82 例（39.2%）；供氧方式：高流量吸氧125 例（59. 8%），氣管插管58 例（27.8%），氣管切開(kāi)26 例（12.4%）；使用鎮(zhèn)靜藥物：無(wú)73 例（34.9%），有136 例（65.1%）。

2.2 209 例ICU 患者PTSS-10 得分與分類(lèi)變量的單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 209 例ICU 患者PTSS-10 得分與分類(lèi)變量的單因素分析

2.3 209 例ICU 患者PTSS-10 得分與連續(xù)變量的相關(guān)性分析 見(jiàn)表2。

表2 209 例ICU 患者PTSS-10 得分與連續(xù)變量的相關(guān)性分析（r 值）

2.4 209 例ICU 患者PTSS-10 得分的多因素分析將ICU 患者一般資料各變量作為自變量，并對(duì)其賦值（見(jiàn)表3），進(jìn)行PTSS-10 得分影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析見(jiàn)表4。

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，PTSD 是ICU 患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一[10]。 Wade 等[11]對(duì)重癥科室患者的PTSD 發(fā)生情況進(jìn)行了相關(guān)研究，結(jié)果表明ICU 患者PTSD 的發(fā)生情況增加，PTSD 將嚴(yán)重影響患者的身心健康和社會(huì)功能。 因此，早期識(shí)別PTSD 患者，并給予有效的護(hù)理干預(yù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

在早期評(píng)估ICU 患者PTSD 癥狀過(guò)程中，PTSS-10 是評(píng)估ICU 患者發(fā)生PTSD 癥狀的可靠的、有效的評(píng)估工具，可用于評(píng)估ICU 患者PTSD 癥狀及其嚴(yán)重程度，其敏感度為0.77，特異度為0.97[12]。 PTSS-10是目前被用于識(shí)別ICU 治療后患者PTSD 癥狀最常使用的評(píng)估工具之一。 PTSS-10 更加便捷高效、易于操作，可以使臨床醫(yī)護(hù)人員在不同的醫(yī)療環(huán)境情況下用于患者的PTSD 癥狀評(píng)估。 在進(jìn)行ICU 患者PISD的隨訪評(píng)估時(shí)，應(yīng)用PTSS-10 有效地進(jìn)行患者的PTSD 癥狀評(píng)估，有助于醫(yī)護(hù)人員對(duì)出院后存在持續(xù)性心理問(wèn)題的高風(fēng)險(xiǎn)ICU 患者進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)與健康指導(dǎo)。

表3 自變量賦值表

表4 209 例ICU 患者PTSS-10 得分影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析

本研究結(jié)果表明，ICU 患者在出院后的遠(yuǎn)期PTSD 的發(fā)生與患者的年齡、受教育程度、ICU 住院時(shí)間及供氧方式有關(guān)（P＜0.01，P＜0.05）。 通過(guò)對(duì)ICU患者自身的人口學(xué)因素分析研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大，其PTSD 癥狀越嚴(yán)重。 與陳樹(shù)林等[13]研究結(jié)果相一致，老年人群在發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷性事件時(shí)，承受著巨大的心理壓力，更容易感到焦慮和恐慌。 老年人壓力大、身體負(fù)擔(dān)重，家庭責(zé)任和家庭需求更復(fù)雜，這些因素也有可能導(dǎo)致老年患者PTSD 的發(fā)生[13]。 ICU患者受教育程度越低，其PTSD 癥狀越明顯。 本研究結(jié)果表明，ICU 患者受教育程度越低，其越容易產(chǎn)生PTSD。 其原因可能因?yàn)槭芙逃潭鹊偷腎CU 患者其知識(shí)面較窄，思維方式較局限，其獲得疾病相關(guān)知識(shí)時(shí)更為被動(dòng)，獲取的醫(yī)療信息也更片面，可以調(diào)動(dòng)的有效應(yīng)對(duì)不良應(yīng)激源的手段也較少，不善于調(diào)節(jié)情緒，導(dǎo)致其對(duì)創(chuàng)傷的心理敏感度較高，更容易發(fā)生PTSD。 因此，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)待受教育程度較低的ICU 患者時(shí)，應(yīng)更加認(rèn)真且有耐心地傳達(dá)更多有助于疾病恢復(fù)的相關(guān)知識(shí)，并通過(guò)積極的心理護(hù)理，提高ICU 患者主動(dòng)尋求解決問(wèn)題的能力，從而更好地預(yù)防與處理ICU 患者出院后遠(yuǎn)期PTSD 相關(guān)癥狀的發(fā)生[14]。

通過(guò)對(duì)ICU 患者的醫(yī)源性因素研究發(fā)現(xiàn)，其入住ICU 時(shí)間越長(zhǎng)，患者的PTSD 癥狀越明顯。 本研究發(fā)現(xiàn)，ICU 住院時(shí)間影響患者出院后遠(yuǎn)期PTSD 癥狀的發(fā)生，表現(xiàn)為住院時(shí)間越長(zhǎng)的ICU 患者，其創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀越明顯，與Egerod 等[15]研究結(jié)果相一致。患者入住ICU 時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致其PTSD 癥狀的發(fā)生，即產(chǎn)生一系列生理與心理方面的功能障礙，表現(xiàn)為睡眠紊亂、日常活動(dòng)能力欠佳、記憶力和注意力下降、抑郁等臨床癥狀，也嚴(yán)重影響患者出院后的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[16]。 本研究結(jié)果顯示，ICU 患者供氧方式的不同影響其PTSD 的發(fā)生，氣管切開(kāi)和氣管插管的供氧方式可以加重患者的PTSD 癥狀。 這表明在ICU 住院期間使用機(jī)械通氣的患者更容易表現(xiàn)出創(chuàng)傷再體驗(yàn)、回避和高警覺(jué)狀態(tài)，機(jī)械通氣會(huì)加重ICU患者出院后遠(yuǎn)期PTSD 的發(fā)生。 這可能是因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期機(jī)械通氣所導(dǎo)致的恐懼體驗(yàn)，無(wú)法交流的痛苦感受及長(zhǎng)期的身體損傷加重了患者出院后遠(yuǎn)期的PTSD癥狀[17]。

在ICU 患者出院后6 個(gè)月時(shí)的隨訪調(diào)查中，采用PTSS-10 進(jìn)行ICU 患者出院后遠(yuǎn)期發(fā)生PTSD 的相關(guān)影響因素分析，其中，年齡較大、受教育程度較低、ICU 住院時(shí)間較長(zhǎng)及氣管切開(kāi)與氣管插管供氧方式的患者在出院后遠(yuǎn)期更容易發(fā)生PTSD 癥狀，對(duì)PTSD 的高危人群，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)給予更多的重視并采取早期的護(hù)理干預(yù)措施，從而減少I(mǎi)CU 患者出院后遠(yuǎn)期PTSD 的發(fā)生，提高其出院后的生活質(zhì)量。