PDCA 循環理論在降低老年糖尿病患者低血糖發生率中的應用

葛秀榮，魏文婧，潘翠真，邊艷新，邱 曉

（山東第一醫科大學附屬省立醫院 山東濟南250021）

低血糖是糖尿病治療過程中最常見的并發癥之一。 低血糖對老年人危害極大，老年人多伴有動脈硬化、心腦血管病變，一旦發生低血糖可誘發心肌缺血加重、心肌梗死、腦梗死等疾病，低血糖反復發作可導致腦功能發生異常，腦細胞將受到不可逆的損害，嚴重者可以危及生命或造成死亡[1-3]。 與年輕糖尿病患者相比較，老年糖尿病患者多具有病程長、合并癥多、身體器官功能減退、感覺功能減退等特點，導致其發生低血糖的風險升高[4]。 在糖尿病綜合治療中，低血糖的防治是治療的關鍵。 為降低老年糖尿病住院患者低血糖的發生率，減少患者因低血糖帶來的不良后果，提高治療的有效性，2020 年1 月1 日～12 月30日，我們將PDCA 循環理論應用于96 例老年糖尿病患者護理中，取得滿意效果。 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月10 日～12 月30 日收治的老年糖尿病患者99 例為對照組，2020 年1 月1 日～12 月30 日收治的老年糖尿病患者96 例為觀察組。 納入標準：①患者診斷均符合WHO1999 率制定的糖尿病診斷標準；②患者均自愿參加調查，有正常的溝通能力，配合治療；③患者均簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重肝腎功能不全者；②阿爾茨海默病、認知障礙等無法配合治療者。 對照組男59 例（59.6%）、女40 例（40.4%），年齡60 ～93（74.0±9.2）歲；受教育程度：初中及以下53 例（53.5%），高中及大專26 例（26.3%），本科及以上20 例（20.2%）；病程（13.41±7.13）年；體質量指數（BMI）（24.47±2.56）；吸煙28 例（28.3%），飲酒32 例（32.3%）；用藥情況：用藥種類≥5 種88 例（88.9%），應用胰島素治療62 例（62.6%）；睡眠情況：睡眠障礙33 例（33.3%），睡眠正常66 例（66.7%）；居住情況：獨居6 例（6.1%），有人陪伴93 例（93.9%）；合并癥：高血壓33 例（33.3%），冠心病22 例（22.2%），腦血管病36 例（36.3%）。 觀察組男60 例（62.5%）、女36 例（37.5%），年齡60～94（74.0±9.8） 歲；受教育程度：初中及以下50 例（52.1%），高中及大專27 例（28.1%），本科及以上19例（19.8%）；病程（12.77±7.10） 年；BMI（24.82±2.30）；吸煙26 例（27.1%），飲酒30 例（31.2%）；用藥情況：用藥種類≥5 種88 例（91.6%），應用胰島素治療59 例（61. 4%）； 睡 眠 情 況： 睡 眠 障 礙31 例（32.3%），睡眠正常65 例（67.7%）；居住情況：獨居5例（5.2%），有人陪伴91 例（94.8%）；合并癥：高血壓31 例（32.3%），冠心病23 例（23.9%），腦血管病33例（34.3%）。 兩組性別、年齡、受教育程度及BMI 等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組給予常規護理，觀察組在常規護理基礎上實施PDCA 循環理論，具體內容如下。

1.2.1 計劃階段（P） 2020 年1 月1 日我科成立以糖尿病專科護士為主導的護理質量控制小組，將“降低老年糖尿病患者低血糖發生率”作為本年度科室質量改善項目，對2019 年23 例老年糖尿病患者發生低血糖的原因進行評估調查，并通過根因分析，得出以下主要原因，詳見表1；根據發生低血糖的主要原因，分析解決問題的方法，以降低老年糖尿病患者發生率為主要目標，制訂相應的護理計劃，并作出具體解決措施。

表1 23 例老年糖尿病患者發生低血糖的原因

1.2.2 執行階段（D） ①加強教育：患者入院后，責任護士對患者實施低血糖風險評估及自我管理評估。根據知識掌握情況，采用多種方式告知患者及家屬疾病的相關知識和低血糖知識及危害，病房內懸掛疾病知識宣傳欄，定期舉辦糖尿病知識講座，發放宣傳冊，將糖尿病相關知識、低血糖預防知識上傳入床邊微電腦，護士指導患者及家屬隨時瀏覽學習，讓患者及家屬了解低血糖的癥狀、預防及治療方法，并懂得如何處理突發狀況，患者出現低血糖時可得到及時救助和自救。 ②飲食指導：飲食不規律是低血糖發生的主要誘因，老年糖尿病飲食教育尤為重要。根據老年糖尿病患者具體情況制訂健康食譜，合理選擇飲食種類和搭配方法，指導患者合理飲食、規律進食，在低糖、低脂的基礎上適量補充蛋白質和纖維素，保持營養均衡及大便通暢；告知患者每天進食量相對固定，當因特殊情況進食減少時，應及時通知醫生。 ③用藥指導：指導患者按醫囑用藥，告知患者及家屬降糖藥物的使用劑量、使用時間、服用方法及注意事項等。 不可隨意地增減降糖藥物的用量；在注射胰島素時，須確認食物已到胃才可注射；注射餐前胰島素和發放口服降糖藥時，必須確認患者進餐量，發現患者進餐量減少，及時通知醫生處理。 ④運動指導：根據患者的身體素質和病情，制訂適宜的活動計劃，指導患者安全運動、規律運動，避免空腹運動、過量運動，不可長時間運動，指導患者運動時隨身攜帶含糖食物等。 ⑤加強血糖監測：密切監測患者血糖情況，老年糖尿病患者血糖控制不應過低，當血糖控制在理想范圍時，應通知醫生調整給藥方案；責任護士每天評估、記錄患者的進食、用藥情況及血糖變化，告知患者及家屬夜間和睡前是老年糖尿病患者低血糖的高發時段，如血糖低于5 mmol/L 時應及時進食，為預防夜間低血糖的發生，睡前應少量加餐。⑥心理疏導：對存在抑郁、恐懼心理的患者，護理人員積極主動地與患者溝通交流并給予心理疏導，消除其緊張情緒，使患者保持心情愉悅，積極配合治療。 ⑦健康教育：邀請患者及家屬參與糖尿病管理，通過多種形式的健康教育，提高患者和家屬的低血糖知識掌握水平及治療依從性，共同參與患者的血糖管理，預防低血糖發生。

1.2.3 檢查階段（C） 科室制訂低血糖查檢表，責任護士每日記錄老年糖尿病患者低血糖發生人數、時間、癥狀、發生原因，質量控制小組成員定期進行總結分析，對不足之處提出整改措施并組織實施。 護士長進行全面評估，并檢查整改措施實施情況。

1.2.4 處理階段（A） 質量控制小組根據檢查結果進行統計分析，定期召開全科會議，對存在的問題進行總結分析，將行之有效的方法列為今后的工作規范，將未能解決的問題列入下一輪PDCA 循環。

1.3 觀察指標 ①低血糖發生率：根據美國糖尿病學會、加拿大糖尿病學會的診斷標準，血糖水平≤3.9 mmol/L 即可診斷低血糖[5]，低血糖發生率為單位時間內老年糖尿病患者發生低血糖的例數占同一單位時間內老年糖尿病患者總例數的百分比。 ②自我管理能力：采用糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）[6]，比較兩組干預前后自我管理能力，該量表反映過去1 周內糖尿病患者自我護理活動，包括飲食控制（4 個條目）、規律運動（2 個條目）、血糖監測（2 個條目）、足部管理（2 個條目）、服藥依從性（1 個條目）共5 個維度、11 個條目，每個條目按0 ～7 級計分，總分為77分，得分越高說明自我管理能力越好。 ③低血糖知識掌握情況：參考《中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識》[7]，在查閱大量文獻資料的基礎上，針對患者低血糖管理的常見問題自行設計問卷，評估患者低血糖相關知識水平。 問卷內容包括低血糖原因（5 個條目）、癥狀（5 個條目）、危害（5 個條目）、處理措施（5個條目）、預防措施（5 個條目）共5 個維度、25 個條目，每個條目計2 分，共50 分，分數越高表明患者低血糖知識掌握越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件進行統計學分析。 計數資料以例和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。 以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組低血糖發生率比較 對照組發生低血糖23例，發生率為23.9%；觀察組發生低血糖7 例，發生率為7.3%。 兩組低血糖發生率比較差異有統計學意義（χ2=9.51，P=0.002）。

2.2 兩組干預前后SDSCA 評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SDSCA 評分比較（分，±s）

表2 兩組干預前后SDSCA 評分比較（分，±s）

組別 n 干預前 干預后 t 值 P 值觀察組 96 29.25±3.67 60.17±5.28 47.11 ＜0.01對照組 99 29.34±3.67 48.38±2.65 41.90 ＜0.01 t 值 0.18 19.79 P 值 0.86 ＜0.01

2.3 兩組干預前后低血糖知識掌握情況比較 見表3。

表3 兩組干預前后低血糖知識掌握情況比較（分，±s）

表3 兩組干預前后低血糖知識掌握情況比較（分，±s）

組別 n 低血糖原因低血糖癥狀低血糖危害處理措施預防措施總分干預前 干預后干預前 干預后干預前 干預后干預前 干預后干預前 干預后干預前 干預后觀察組 96 4.22±1.32 9.15±0.99 4.77±1.40 9.24±1.27 3.41±1.36 8.85±0.99 3.42±1.42 8.94±1.04 3.73±1.35 9.08±1.00 19.56±3.45 44.97±2.72對照組 99 4.30±1.32 6.91±1.25 5.15±1.13 7.35±1.02 3.29±1.35 5.84±1.41 3.56±1.42 5.94±1.35 3.41±1.25 7.05±1.19 19.72±2.30 33.09±3.29 t 值 0.39 13.77 2.02 11.43 0.64 17.14 0.68 17.28 1.69 12.89 0.34 27.45 P 值 0.70 ＜0.01 0.04 ＜0.01 0.52 ＜0.01 0.49 ＜0.01 0.09 ＜0.01 0.74 ＜0.01

3 討論

老年糖尿病患者多伴有重要臟器功能減退、多種疾病共存、用藥復雜、治療依從性差，易發生低血糖[8]。 老年糖尿病患者低血糖癥狀不典型，可在無任何征兆的情況下直接進入昏迷狀態，導致嚴重腦損傷甚至死亡，由此可見低血糖的預防及發生后及時有效的處理至關重要[9]。 PDCA 循環質量管理方法在醫院各個管理領域廣泛應用，通過計劃、實施、檢查及處理4 個階段，不斷改進護理工作中的不足，完善管理制度及工作流程，使護理管理工作形成良性循環，從而提高護理質量，降低護理風險[10]。

本研究結果顯示，觀察組低血糖發生率低于對照組（P＜0.01）。 運用PDCA 循環工作模式，對我科老年糖尿病患者低血糖發生原因進行分析，發現進餐量減少或進餐延長、降糖藥及胰島素用量調整不及時、運動量增加、知識缺乏為老年糖尿病患者發生低血糖的主要原因，我們針對原因制訂了具體的護理計劃，針對低血糖危險因素制訂相應的護理干預措施并組織實施，實施過程中我們針對性地為患者進行飲食、運動、用藥指導，加強患者的血糖監測，尤其重視夜間低血糖的預防，護理質量控制小組對護理實施情況進行定期檢查與分析，查找護理過程中存在的不足并及時補充完善，實施優化的護理措施，將未解決的問題列入下一個循環，從而使護理效果達到最佳狀態。 通過加強老年糖尿病患者的教育及監管，并強化其進行自我監督，增強了患者的風險意識及低血糖的應急處理能力，有效降低了老年糖尿病患者低血糖發生率。

健康教育貫穿治療過程的始終。 有研究認為，健康教育能提高患者疾病認知能力，使其養成自我健康管理行為[11]。 老年患者記憶力差，受教育程度影響，理解力差，加上聽力、視力的減弱，知識接受能力差，糾正不良生活習慣難度大，常規護理起效慢，不能有效幫助患者提高自我管理能力。 本研究結果顯示，干預后，觀察組SDSCA 評分、低血糖知識掌握情況評分高于對照組（P＜0.01）。 因為PDCA 循環護理注重患者的風險評估及自我管理評估，根據知識掌握情況，制訂有效的健康教育措施，如利用床邊微電腦視頻、講座、現場示范等方式，告知患者及家屬糖尿病相關知識、早期識別低血糖及低血糖預防知識，鼓勵患者及家屬參與糖尿病管理，同時結合心理疏導，增強患者戰勝疾病的信心及掌握知識的積極性。 實施過程中，護理質量控制小組定期評估健康教育效果，強化患者教育的薄弱環節，針對未知曉的內容反復教育，提高患者的治療依從性，增強其自我管理能力，提高患者低血糖知識掌握水平。

有研究認為，PDCA 循環理論更適用于糖尿病患者的護理管理，可有效促進臨床護理質量的提升[12]。本研究中PDCA 循環護理始終以患者為中心，通過評估患者的低血糖改善情況及護理效果，總結經驗，不斷改進護理措施，對提高患者的自我管理能力具有重要影響[13]。 實施過程中及時評估護理各過程及各階段中的細節及不足，總結經驗并不斷改正，通過質量循環控制持續改進，提升了護理質量。 通過PDCA 循環的實施，我們制訂了相關內容查檢表，改進了預防低血糖工作流程，完善了健康教育內容及流程，注重早期評估患者風險因素，早期干預，護士站設有糖果驛站，當患者發生低血糖時，護士站可立即為患者提供15 g 糖果，積極應對低血糖。 在指導、管理患者的過程中，護理人員也養成了嚴謹的工作態度和良好的工作習慣，提高了護理人員對疾病發生的預見性和工作的主動性，體現了護士價值，促進了護理質量的提升[14]。

綜上所述，對老年糖尿病患者給予PDCA 循環護理模式，能提高患者自我管理能力、糖尿病知識掌握水平，增強患者遵醫行為，改善老年糖尿病患者生活質量，有效降低低血糖發生率，提升護理質量。