認知圖式健康宣教聯合縮肛運動對子宮內膜癌手術患者膀胱功能的影響

顧華英，顧佳麗，包愛妹，趙威，林衛，楊慶歡

上海市金山區亭林醫院婦產科，上海 201505

子宮內膜癌(endometrial carcinoma，EC)是常見的生殖道惡性腫瘤，多發于絕經后婦女，近年發病呈逐年增長趨勢，主要分為雌性激素依賴型和非依賴型兩種[1-3]。子宮切除術是治療EC的主要方式，術中麻醉、損傷膀胱神經、術后留置導尿管等操作都有可能誘發膀胱功能障礙，給患者帶來心理壓力，導致其出現不良情緒，影響術后恢復及生活質量[4-6]。目前，EC患者的手術護理包括術前宣教、術后隨訪等[7]。本研究將認知圖式健康宣教聯合縮肛運動應用到EC術患者的手術護理中，并與常規護理干預進行對比，比較兩種干預方式對患者膀胱功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2018 年6 月于上海市金山區亭林醫院婦產科行EC術且采用常規護理的48 例患者作為對照組，2018 年7 月至2019 年12月于上海市金山區亭林醫院行EC術且采取認知圖式健康宣教聯合縮肛運動護理的48 例患者作為觀察組。入組患者均為女性，均行腹腔鏡下子宮切除+盆腔淋巴結清掃術，施術者均為我科兩名主刀醫師。納入標準：(1)經組織病理學確診為EC患者；(2)自愿接受手術治療，且手術成功；(3)無認知障礙、智力障礙、溝通障礙、凝血功能障礙。排除標準：(1)近期應用過抗凝藥物；(2)存在凝血功能障礙；(3)術前存在感染或具有廣泛黏連；(4)體質虛弱或合并心、肝、腎功能不全；(5)合并中樞神經系統疾病及其他惡性腫瘤。觀察組患者年齡38～71 歲，平均(54.16±6.30)歲；平均身體質量指數(BMI) (23.45±1.29) kg/m2；美國麻醉師協會(ASA)分級[8]：Ⅰ級36例；Ⅱ級12例；腫瘤分期(TNM分期)：Ⅱ期29例，Ⅲ期19例；腫瘤分型：鱗癌36例，腺癌12例；腹部手術史4例。對照組患者年齡36～68歲，平均(53.95±5.14)歲；平均BMI (23.37±2.31) kg/m2；ASA分級：Ⅰ級33例；Ⅱ級15例；TNM分期：Ⅱ期27例，Ⅲ期21例；腫瘤分型：鱗癌34例，腺癌14例，腹部手術史6例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組患者均采用常規手術護理。(1)術前宣教：患者入院后進行常規宣教，介紹疾病、手術相關知識，解答患者提出的疑問。(2)術中保溫：接送患者途中、手術室內要注意為患者鋪蓋棉被保暖；醫護人員細心講解手術注意事項，消除患者的不良情緒。(3)術后護理：醫護人員在交流的過程中應積極鼓勵患者，對患者的主訴進行耐心傾聽，細心講解；幫助患者調整體位，及時更換被褥以及貼身衣物；觀察手術傷口的愈合情況，每次清潔傷口，預防傷口發炎或感染。(4)隨訪：出院后1個月內進行電話隨訪，指導患者養成健康的生活習慣。

1.2.2 觀察組 該組患者在常規護理基礎上采用認知圖式健康宣教聯合縮肛運動護理。(1)成立EC根治手術護理小組：以婦科護士長為組長、兩名以上婦科主治醫師為輔導員、其余婦科護士為組員的健康教育小組；將觀察組患者根據入院時間的不同，建立微信群組，以健康小組組長作為群主，小組成員為群管理員。(2)認知圖式健康宣教：患者入院后進行信息采集，根據受教育程度不同，選擇不同種類的認知圖進行健康宣教，①對于初中文化水平及以下的患者，給予子宮、膀胱的簡單彩圖，必要時輔以模型，為患者從多方位講解EC的發生部位、根治術的具體過程，詳細講述為何切除子宮會影響膀胱功能，以及術后恢復的注意事項；②對于高中文化及以上水平的患者，給予子宮及膀胱部位的示意圖，詳細講述術后恢復的注意事項。③縮肛運動：術后鼓勵患者增大飲水量，保證3 000 mL/d，合理實性間歇性導尿，在此基礎上進行縮肛運動訓練，5～15次/d，在護理人員幫助下干預2～5 d，出院后在家自行鍛煉，15 min/次，2 次/d，持續12 周。④細致解答：每日19:00～21:00 定期群內答疑、交流，兩名健康小組成員在群內進行答疑，耐心聽取患者的疑惑并進行細致的解答，對于術后縮肛運動、康復訓練中存在的不足，及時反映給管理人員進行改進；每周1 次，在微信群內推送“膀胱功能居家鍛煉”相關視頻。⑤術后隨訪：利用微信視頻或門診進行為期3 個月的隨訪，詢問患者傷口愈合、心理狀態、生活情況。

1.3 觀察指標 (1)圍術期指標：記錄兩組患者術后自主排尿、下床活動及住院時間。(2)疾病健康知識掌握情況：出院前，采用我科室自制調查表對EC術患者進行疾病保健知識掌握情況調查，包括EC病因、治療、術后并發癥、手術后注意事項，4 個部分均為100分，得分越高表示掌握越高。(3)護理后遵醫行為：護理后3個月內，通過電話、門診的形式記錄兩組飲食控制、服藥、定期復查、適當運動4 個方面評估患者遵醫行為，共記錄5 次隨訪結果，將遵從醫囑的患者計5分，不遵從者計0分，每個維度滿分25分，評分≥20分記為遵從性良好，記錄遵從性良好的人數。(4)術后膀胱功能：術后14 d，利用功能恢復分級標準對兩組膀胱功能進行評級[9]，0級：拔除導尿管后即可自主排尿，尿液殘存＜50 mL；Ⅰ級：拔除導尿管后尿液殘存量為50～100 mL；Ⅱ級：拔除導尿管后尿液殘存量＞100 mL，認為膀胱功能未恢復，繼續留置導尿管。(5)術后并發癥發生率：術后3 個月內，統計兩組患者出現腸梗阻、尿潴留、性生活障礙、淋巴囊腫的人數。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計學軟件分析數據，計量資料符合正態分布，以均數±標準差()表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期指標比較 術后，觀察組患者的自主排尿時間快于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的首次下床和住院時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的疾病健康知識掌握情況比較 術后，觀察組患者對EC 病因、手術治療、術后并發癥及術后注意事項的健康知識掌握情況顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的圍術期指標比較

表1 兩組患者的圍術期指標比較

組別觀察組對照組t值P值例數48 48自主排尿時間(d)7.66±1.52 8.34±1.37 2.302 0.024首次下床時間(h)28.31±4.23 29.37±3.08 1.404 0.164住院時間(d)9.74±2.63 10.42±2.13 1.392 0.167

2.3 兩組患者護理前后的遵醫行為比較 護理后，觀察組患者在服藥、飲食控制、定期復查、適當運動4 個方面的遵醫率高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者的疾病健康知識掌握情況比較(，分)

表2 兩組患者的疾病健康知識掌握情況比較(，分)

組別觀察組對照組t值P值例數48 48 EC病因84.31±5.33 81.67±5.02 2.484 0.014 EC手術治療90.69±5.43 87.29±5.25 3.119 0.002 EC的術后并發癥92.71±4.13 90.08±4.37 3.069 0.003術后注意事項91.88±3.68 89.33±4.11 3.202 0.002

表3 兩組患者護理前后的遵醫行為比較[例(%)]

2.4 兩組患者術后膀胱功能比較 術后14 d，觀察組患者的膀胱功能正常率為89.58%，明顯高于對照組72.92%，差異有統計學意義(χ2=4.376，P=0.036＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后膀胱功能比較(例)

2.5 兩組患者術后并發癥比較 術后3個月，觀察組患者出現腸梗阻、性生活障礙等術后并發癥率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.019，P=0.045＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討論

EC是發生在子宮內膜上的一組上皮性惡性腫瘤，發病率占生殖道惡性腫瘤的20%～30%，近年來發生率有上升趨勢[10]。由于腫瘤發生的異質性，治療方式的選擇由患者生育需求、腫瘤部位、大小、分期、醫療條件等共同決定，采取手術治療的患者，若圍術期護理不得當，容易出現膀胱功能障礙等并發癥，加重患者身體負擔[11-12]。而由于EC術涉及隱私部位，部分患者會有一定的抵抗情緒，加上人們的生活水平的提高，常規的手術護理已經不能滿足患者的需求。因此，提高EC 手術護理服務質量、保證手術效果對患者而言具有積極意義。

手術過程就是醫療人員和患者本人通力合作、共同完成的一個過程。當患者能對疾病有一定的深入了解，將會增強面對疾病的信心，大大提高手術成功率，這就使得健康宣教就顯得尤為重要。本研究中，通過在術前對患者進行不同類型的認知圖式健康宣教，得出觀察組患者在EC 病因、手術治療、術后并發癥以及術后注意事項4 個方面的知識掌握程度更高。膀胱的排尿功能靠膀胱逼尿肌和尿道括約肌的協同作用來完成[13]?？s肛運動可增強盆底肌的作用，提高尿道括約肌的功能，可促進膀胱功能的恢復。而觀察組患者自主排尿時間低于對照組，術后14 d觀察組膀胱功能正常率高于對照組，上述結果說明認知圖式健康宣教聯合縮肛運動可以加快患者術后膀胱功能恢復，這與王海清等[14]的研究結論相一致。究其緣由是因為患者在醫院可在護理人員的協助下進行縮肛運動，糾正錯誤的運動方式。此外，院外通過12 周的堅持訓練，幫助盆底肌肉和膀胱功能恢復，減少術后尿潴留的發生。但是，兩組患者的住院時間、首次下床時間并無顯著區別，這可能與研究中納入的患者多數進行腹腔鏡微創手術，術后不需要長時間的臥床休養有關。

根據患者受教育程度不同，進行可接受的講解使患者加深對疾病相關及術后保健知識的了解，可使患者在一定程度上更愿意與醫療人員配合，提高治療依從性。本研究結果顯示，觀察組患者服藥、飲食控制、定期復查、適當運動4個方面的遵醫率均優于對照組，說明認知圖式健康宣教聯合縮肛運動可以提高EC患者的治療依從性?？紤]原因：(1)認知圖式健康宣教在提升患者對疾病的了解程度，患者對術后復查和出院醫囑更加重視；(2)定期開展群內交流、答疑，鼓勵患者之間進行交流；(3)同時，護理人員通過微信電話等方式進行隨訪，起到一定的監督作用，有助于患者遵照醫囑養成健康的生活習慣，與陳進蓮等[15]的研究結論一致。

前期研究指出，部分患者由于疾病保健知識的缺乏，并不注重術后復查，也不進行膀胱功能恢復運動，將對其恢復速度產生負面影響[16]。本研究中，觀察組患者出現腸梗阻、尿潴留等術后并發癥率遠遠低于對照組，推測是因為認知圖式健康宣教聯合縮肛運動護理中加強健康教育，提高了患者居家護理意識，加上隨訪過程中對患者傷口的觀察、答疑、生活指導，從而減少術后淋巴囊腫、性生活障礙的發生。更為重要的是，規律性、科學性的膀胱功能訓練，可大幅度減少尿潴留、腸梗阻等并發癥的發生，促進患者恢復。

綜上所述，認知圖式健康宣教聯合縮肛運動有利于提高EC 術患者對疾病的認識，加速其術后膀胱功能的恢復，減少并發癥的發生。但本研究選例較少，隨訪時間較短，有待日后延長隨訪時間，并擴大樣本容量，考察認知圖式健康宣教聯合縮肛運動對EC 患者遠期預后的影響。