易誤診為肺癌的隱源性機化性肺炎一例并文獻復習

秦漢，曹云亮，蘇俊，馬虎，柏玉舉，胡威

1.遵義醫科大學第二附屬醫院胸部腫瘤科，貴州 遵義 563000；

2.遵義醫科大學附屬醫院病理科，貴州 遵義 563000

我院近年來收治一例影像學表現與肺癌極為相似的隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)。其CT 顯示肺部多發腫塊影，具有分葉狀、毛刺征、胸膜牽拉征等表現；正電子發射計算機斷層顯像(PET)/CT提示肺部病變代謝明顯升高，最大腫塊SUVmax=13.5，臨床高度可疑為肺癌；但多部位病理檢查均未發現惡性腫瘤證據，提示機化性肺炎(organic pneumonia，OP)，初步診斷COP 并予激素治療后肺部病變均顯著吸收；綜合影像、活檢病理及激素治療效果，最終排除肺癌，確診COP。因COP 缺乏臨床及影像學方面特異性，易漏診或誤診為其他類型的肺炎和肺癌等疾病，導致患者診療延誤。現結合該例患者的病歷資料及相關文獻進行分析，以期為此類病例的臨床診治提供參考。

1 病例簡介

患者女性，69歲，因“咳嗽1周，發現肺內占位6 d”于2020年2月27日就診我院，一周前患者無明顯誘因出現咳嗽、咳黃痰伴發熱，最高體溫為38.5℃，無盜汗，無咯血，無胸悶及氣促，2020年2月22日于首都醫科大學北京潞河醫院行胸部CT檢查，結果提示肺內多發占位影(圖1)，右肺上葉腫塊影像表現與肺癌極為相似，遂于我科進一步診治。既往體質健康，未發現其他疾病，否認有吸煙和飲酒史，否認過敏史。體查：體溫(T)37.6℃，心率(HR) 86 次/min，呼吸(R) 18 次/min，血壓(BP) 118/83 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；血氧飽和度(SpO2) 98%。聽診雙肺呼吸音清，無干濕性啰音，ECOG評分1分，淺表淋巴結未及腫大，余心腹查體陰性，無杵狀指，雙下肢未見水腫。

圖1 第一次胸部CT

輔助檢查：血常規示白細胞數值為8.92×109/L；中性粒細胞為5.26×109/L；中性粒細胞百分比0.59，淋巴細胞為2.94×109/L；C 反應蛋白(CRP)以及降鈣素原(PCT)分別為122.18 mg/L和0.36 ng/mL；痰培養、血培養、腫瘤標記物及免疫球蛋白、結核抗體、T-SPOT等結果均為陰性。結合病史及胸部CT，肺癌高度可疑，肺部炎性病變待除外。因當時我國正處于新型冠狀病毒(coronavirus disease 2019，COVID-19)肺炎流行期，且患者有外地就醫史及發熱、咳嗽、咳痰表現，胸部CT見多發斑片狀間質改變影，COVID-19肺炎不除外，遂行多次核酸檢測，均為陰性，病原學證據不支持COVID-19肺炎，故排除該診斷。

2020 年3 月3 日復查胸部CT(圖2)示：右肺上葉病變大小、形態、密度較第一次胸部CT 無明顯變化，仍提示肺癌可能性大；左肺下葉病變呈斑片影(第一次胸部CT 為結節影)，左肺上葉新出現斑片狀病變影。為明確肺部腫塊性質，2020 年3 月3 日行左肺經皮穿刺病理提示肺組織局部纖維增生及間質炎性細胞浸潤；呈機化性肺炎改變，未見腫瘤細胞(圖3)。

經多學科會診，對比兩次胸部CT 閱片發現部分病變呈大小、密度不均勻變化的“游走性”特點，支持機化性肺炎。為進一步除外肺癌可能，2020 年3 月4日行PET/CT(圖4)提示右肺上葉腫塊(3.0 cm×1.9 cm，SUVmax=13.5)代謝異常升高，具有分葉狀、毛刺征、胸膜牽拉征等惡性腫瘤特點；左肺結節(SUVmax=7.3)以及雙側肺門、縱膈等淋巴結(SUVmax=4.5)代謝值均明顯升高，肺癌高度可疑；2020 年3 月11 日行右上肺穿刺病理檢查示肺實質及肺間質內纖維組織增生及炎性細胞浸潤，呈機化性肺炎改變，未見腫瘤細胞(圖5)。

圖2 第二次胸部CT

圖3 左肺病變穿刺病理

圖4 PET/CT

結合胸部CT“游走性”特點及病理結果，進一步排除繼發病因，初步診斷為COP。因影像學表現高度可疑肺癌，盡管肺部多次病理均未提示惡性腫瘤細胞存在，但仍無法完全排除肺癌可能，為盡早治療，以免病情延誤，遂根據初步診斷予以診斷性治療：潑尼松50 mg po qd。4 周后復查胸部CT(圖6)：肺部病變均明顯吸收，提示激素治療對于所有肺部病變均有效，據此排除了肺癌可能，確診COP，并囑患者繼續該方案治療。

圖6 治療后復查胸部CT

2 討論

隱源性機化性肺炎是指無藥物、感染、放射物質等繼發病因，并排除結締組織病、腫瘤等并發疾病的機化性肺炎，是特發性間質性肺炎(idiopathic interstitial pneumonias，IIPs)的主要臨床亞型之一[1]，2002 年開始IIPs 國際共識將其歸類命名為隱源性機化性肺炎[2]。COP發病率較低，文獻報道OP的發病率為(6～7)/10萬，其中超過半數為COP[3]；40～60 歲多見，青少年及兒童發病率極低[4]。病理是COP 主要確診依據，主要表現特點與機化性肺炎類似，肺組織炎性細胞浸潤，纖維組織過度增生形成肉芽并填充于肺泡及其管腔內[5]。COP起病隱匿，臨床表現無特異性，易與肺癌、普通肺炎或肺結核等肺部疾病混淆。常見發熱、咳嗽、喘息等流感樣癥狀，多伴有身體不適、厭食、消瘦等[6]。查體可聞及肺部爆裂音、濕啰音及支氣管呼吸音，偶見杵狀指[7]。支氣管及肺泡灌洗液白細胞計數常升高，還可伴有CRP 及血沉(ESR)的升高[8]。本例患者臨床表現為咳嗽、咳痰，發熱，無特異性；CRP、PCT 升高提示肺部感染可能，但痰培養等細菌學檢查陰性，遂不考慮細菌性肺炎。新冠肺炎流行期間此類患者須警惕COVID-19肺炎，由于胸部CT雙肺無多發磨玻璃影及浸潤影等表現[9]，并且多次核酸檢測均為陰性，可排除COVID-19肺炎診斷。

COP胸部CT常有“五多一少”的表現，包括多變、多發、多形態、多復發、多累及雙肺、蜂窩肺少見；常出現胸膜下、兩下肺及沿血管支氣管分布的實變影，伴或不伴支氣管充氣征[10]。多數COP具有病變大小、形態“游走性”改變的特點[6]。該患左肺部分病變即呈現出大小不等、密度不均變化的“游走性”影像學表現特點；但右肺腫物具有毛刺征、胸膜牽拉征、分葉狀等特點，肺癌高度可疑，臨床中難以鑒別。PET/CT可結合病灶解剖及功能兩方面信息，提示惡性腫瘤的存在[11-12]。特異度、靈敏度及準確度達97.92%、96.8%和93.7%[13]，能幫助臨床醫師鑒別病變良惡性。然而，該病例右上肺腫塊的SUV 值高達13.5，結合分葉狀及毛刺征、胸膜牽拉征等惡性腫瘤特點，極易被誤診為肺癌。有文章指出，PET/CT 的SUV 值可作為評價機化性肺炎活動性的一個重要指標，而鑒別病變良惡性價值有限[14]，其他肺部良性疾病如炎性病灶、肺結核、肉芽腫等也可因攝取FDG導致代謝增高(SUVmax＞2.5)。HOU等[15]的研究表明，SUV 值在2.5 和8.0 之間時，病變為良惡性均有可能，此時依靠常規PET/CT 難以辨別。一般惡性腫瘤細胞需要4 h 才達到FDG 攝取峰值；而炎性細胞約30 min 便可達FDG 攝取峰值[16]。因此，PET/CT延遲顯像可有效區分惡性腫瘤與炎癥病灶，當常規PET/CT 鑒別肺部病變良惡性存在困難時，可作為一種更為可靠、實用的檢查方式。臨床中此類病例須綜合把握病史、實驗室檢查以及影像學特征進行分析，有條件時通過PET/CT及其延遲顯像手段提供鑒別依據，及時經皮或氣管鏡取活檢病理確診，減少非必要的外科手術創傷[17]。

COP的臨床治療仍然存有爭議；既往大多數病患經激素治療后效果顯著，因此糖皮質激素被認為是治療COP的有效藥物，但尚未確定標準的治療劑量及療程。WELLS[18]建議每公斤體質量0.75～1.5 mg/d 潑尼松起始口服，在給藥4～6周后減藥一半，此后3～4周減量一次，減至10～20 mg/d，隔日一次并維持。隨著糖皮質激素逐漸減量，應降低其減藥的速度，以避免出現病情反復，總療程為半年至一年。若疾病進展迅速、病情危重時予激素沖擊療法(潑尼松0.5～1 g/d)，治療3～5 d 后改為潑尼松每公斤體質量1 mg/d 口服。COP易復發，常因治療延誤或用藥時間過短而導致[19]，再次激素治療仍然有效。無癥狀及臨床癥狀輕微者使用大環內酯類抗生素即有效[20]，部分COP患者可自行緩解，總體預后較好。本例患者經潑尼松治療后肺部病灶明顯吸收減少。最終結合多部位肺穿刺病理及胸部CT“游走性”特征、激素治療效果等，排除肺癌，確診COP。

綜上所述，COP 缺乏特異性的癥狀、體征及實驗室檢查，病灶的“游走性”改變為影像學特點；有時會出現分葉狀、毛刺及胸膜凹陷征以及PET/CT 代謝值顯著增高等惡性病變表現，與肺癌鑒別困難。此時，應盡早、多次、全面行組織活檢以明確病理診斷；若病理提示為機化性肺炎，可予激素治療，通過觀察其療效幫助鑒別診斷并確診，從而減少診治的延誤。