基于PERMA 模式的護理干預在老年乳腺癌病人中的應用

董淑賢，張 俊，鄭 秀，李紅梅

1.山西醫科大學,山西030001；2.山西省汾陽醫院3.山西醫科大學汾陽學院

乳腺癌是影響女性健康的主要惡性腫瘤之一，2018 年全球乳腺癌新發病例208.9 萬例，死亡病例62.7 萬例[1]，其轉移率和復發率呈上升趨勢[2]。研究表明，乳腺癌術后1 年、2 年、3 年復發率分別為11.11%、4.44%、6.67%[3]。據報道，到2030 年65 歲以上女性人群中乳腺癌病人將達27%[4]，由此可見，老年乳腺癌病人仍是不容忽視的群體。臨床各種治療手段雖能有效挽救病人生命，但高復發率卻給病人帶來極大的心理壓力[5]。癌癥復發恐懼（fear of recurrence,FCR）是指病人恐懼癌癥復發、進展[6]，是癌癥病人的常見心理問題之一[7]。PERMA 模式是積極心理學創始人Seligman提出的由積極情緒、投入、人際關系、意義及成就5 個要素構成的幸福模式，該理論認為擁有這5 個要素可以克服消極情緒，擁有幸福的人生[8]。目前，PERMA模式已應用在腦卒中傷殘病人[9]、艾滋病住院病人[10]、殘疾大學生[11]等人群中，并取得良好效果，但該模式是否適合我國乳腺癌病人還尚未可知。本研究擬探討PERMA 模式在老年乳腺癌病人癌癥復發恐懼干預中的應用效果，旨在降低老年乳腺癌病人癌癥復發恐懼水平，為制定符合國內癌癥病人心理特點的干預措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法選取2019 年1 月―2019 年12 月在某三級甲等醫院乳腺外科住院化療的老年乳腺癌病人，1 月―5 月住院的病人為對照組，8 月―12 月住院的病人為試驗組。納入標準：①原發性乳腺癌的女性病人，剩余化療時間＞4個周期；②根據2017 年世界衛生組織年齡劃分新標準規定，年齡≥60 歲；③老年乳腺癌病人恐懼疾病達到規定界限，即恐懼疾病進展簡化量表（FoP-Q-SF）得分≥34 分；④無語言溝通障礙，對文字有書寫能力；⑤自愿參與本研究。排除標準：①伴其他癌癥或較嚴重的心、肝、腎等基礎性疾病；②精神疾病或有意識障礙者。兩組樣本量計算公式為n1=n2=2[(μα+μβ）σ/δ]2+1/4μα2，根據預實驗結果取研究中等效應值δ/σ=0.61，在檢驗效能1-β=80%，α=0.05 的水平下，計算出本研究所需樣本量為43 例，考慮研究對象失訪及意外的情況，樣本量擴大10%，最終確定試驗組與對照組各48 例，共96 例。

1.2 干預方法

1.2.1 試驗組

1.2.1.1 成立研究團隊 研究團隊主要包括研究生導師、護士長、研究生及腫瘤專科護士和心理學專家。統一培訓研究團隊癌癥復發恐懼和PERMA 模式的相關知識，由腫瘤專科護士和心理學專家負責干預方案的制定與修改；護士長和研究生導師主要負責課題實施的協調工作；研究生分為訪談組和問卷收集組，兩名研究生負責與病人訪談并指導練習任務的實施；兩名研究生負責分發、收集及分析調查問卷。

1.2.1.2 干預方案 干預共12 周，每3 周為1 個階段，共4 個階段，每個階段干預2 次，最后1 個階段干預1 次，共干預7 次。分別為化療前1 d 和化療后1 d，每次30～50 min，干預地點為乳腺外科示教室。干預方法為訪談和練習，練習包括現場指導和居家練習。具體內容見表1。

表1 PERMA 模式干預內容

（續表）

1.2.2 對照組 在每次化療前1 d 和后1 d 由經過培訓的研究人員通過幻燈片和視頻相結合的方式對病人進行7 次乳腺癌知識教育，包括：①乳腺癌的發病介紹；②乳腺癌化療期間常見的并發癥及應對方法；③乳腺癌常用的藥物及副反應；④乳腺癌病人的飲食指導；⑤乳腺癌病人的患肢鍛煉方法；⑥乳腺癌病人常見的心理問題及應對方式；⑦乳腺癌病人的生存現狀介紹。1.3 調查工具

1.3.1 病人一般資料調查表 內容包括年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、宗教信仰等。

1.3.2 癌癥病人恐懼疾病進展簡化量表 該量表用于篩查女性乳腺癌病人對疾病進展的恐懼程度，由Mehnert 等[14]編制，經吳奇云等[15]漢化。該量表包括生理健康和社會家庭2 個維度、12 個條目。采用Likert 5級評分法，總分為12～60 分，得分越高，病人恐懼疾病程度越嚴重；當得分≥34 分時可確定病人疾病恐懼為陽性。該量表的Cronbach's α 系數為0.883，重測信度為0.849。

1.3.3 總體幸福感量表（General Well-Being Schedule,GWB） 由段建華[16]修訂，共18 個條目，該量表計分方式按0～10 累計相加，其中條目1、條目3、條目6、條目7、條目9、條目11、條目13、條目15、條目16 為反向計分條目。男性全國常模得分為（75.00±15.00）分，女性全國常模得分為（71.00±18.00）分[17]，得分越高，總體幸福感越強烈，在男性、女性人群中的Cronbach's α 系數分別為0.91，0.95，該量表在女性人群中的重測信度為0.833。

1.4 資料收集方法 由兩名研究生于干預前和干預結束后1 d 收集調查問卷，填寫問卷場所為乳腺外科示教室，收集資料的研究人員采用統一指導語，詳細告知病人注意事項，當場收回問卷。

1.5 質量控制 本研究嚴格依據納入及排除標準選定研究對象，以避免選擇性偏倚；為了避免沾染及干擾，本實驗研究對象均為手術后住院化療的乳腺癌病人，在實驗過程中，按照時間先后順序對病人采取不同的干預模式，且兩種方案之間有兩個月的時間間隔，在第1 批對照組進行干預時，最后1 批干預組已經結束治療，避免研究對象間相互影響。

1.6 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析。定性資料采用頻數、構成比表示，采用χ2檢驗；定量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t 檢驗，組內干預前后得分比較采用配對樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人一般資料比較 試驗組失訪4 例，對照組失訪5 例，最終試驗組44 例，對照組43 例，失訪原因主要為：對試驗不感興趣、沒時間、身體原因。試驗組年齡為（66.77±3.09）歲，對照組年齡為（66.58±2.98）歲。兩組病人年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），其余資料比較見表2。

表2 兩組一般資料比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人干預前后癌癥復發恐懼得分比較 干預前，兩組病人癌癥復發恐懼總分差異無統計學意義（P＞0.05）。干預結束后，試驗組復發恐懼總分明顯低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.01）；對照組復發恐懼總分與干預前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后復發恐懼得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預前后復發恐懼得分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數44 43干預前35.34±1.84 35.44±2.03-0.243 0.808干預后30.91±5.94 34.42±3.03-3.462 0.001 t 值5.858 1.501 P＜0.001 0.141

2.3 兩組病人干預前后總體幸福感得分比較 干預前，兩組病人總體幸福感得分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預結束后，試驗組總體幸福感得分明顯高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.01）；對照組總體幸福感得分與干預前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后總體幸福感得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組干預前后總體幸福感得分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數44 43干預前70.00±6.24 70.26±11.20-0.132 0.895干預后75.75±4.61 71.42±7.23 3.339 0.001 t 值-5.510-0.608 P＜0.001 0.546

3 討論

3.1 實施PERMA 模式的護理干預有助于降低老年乳腺癌病人癌癥復發恐懼 結果表明，試驗組和對照組老年乳腺癌病人癌癥復發恐懼總分較干預前均有降低，但試驗組降低明顯（P＜0.01），而對照組變化不大（P＞0.05）。分析原因：在PERMA 模式中研究人員與病人圍繞恐懼疾病復發的主題進行訪談使其直面內心想法，使用“熱板凳練習”逐步矯正病人對疾病的錯誤觀念及不良認知，然后研究人員圍繞PERMA 模式的各個主題與病人進行積極情緒訪談并開展“3 件好事”“最完美的自我日記”“心流體驗”“親密關系練習”“優勢利用練習”等系列練習幫助病人培養積極思維，減少病人對恐懼疾病復發的關注度，促使其構建科學、系統的觀念。常規護理模式雖已在臨床應用多年，但側重于對病人生理狀況的恢復及常規疾病知識的宣教，而對病人的心理問題關注度仍有待提高。

3.2 實施PERMA 模式的護理干預可提高老年乳腺癌病人的幸福感 研究顯示，主觀幸福感為積極心理學的重要內容，主觀幸福感與負性情緒互為因果，疾病往往會降低個體的主觀幸福感，而主觀幸福感的提升也會改善病人的負性情緒[18]。國外學者對乳腺癌病人進行的積極心理學干預結果表明，積極心理學可改善病人消極情緒，提高疾病積極應對能力，進而增強幸福指數[19]。因此，積極情緒越高漲，病人對疾病的復發恐懼感越輕微，其樂觀面對生活的可能性也越大。因此，臨床醫務人員應在癌癥病人的健康指導管理體系中納入積極心理學的因素。提示在宣教指導中應重視對病人心理狀況的關注，通過訪談引導病人表達出內心對疾病的負性情緒，識別出病人特定的負性心理并給予心理疏導、思想轉變練習，幫助病人改變對疾病的不良認知，增強病人的積極情緒和正性體驗。

4 小結

研究表明，應用PERMA 模式進行健康教育可降低老年乳腺癌病人恐懼癌癥復發水平，說明關注病人的心理健康是緩解病人負性情緒的有效策略。同時PERMA 模式也對護理人員的專業技能和溝通技巧提出了更高的要求。但本研究PERMA 模式僅僅實施了12 周，長期效果有待進一步評估。