手臂內收30°時腔內心電圖下PICC 導管尖端定位的效果觀察

陳佳，熊巍，張麗芳，張純

（1.鄂東醫療集團黃石市中心醫院 湖北理工學院附屬醫院a.PICC 門診；b.護理部，湖北 黃石435000，2.武漢科技大學 職業危害識別與控制湖北省重點實驗室，湖北 武漢430065）

美國靜脈輸液護理學會 （American Society for Intravenous Infusion Nursing,INS）最新推薦：經上臂穿刺留置的中心靜脈導管， 最佳尖端留置位置應為上腔靜脈(superior vena cava,SVC)與右心房上壁的交界連接點(cavoatrial junction，CAJ)[1]。 如果導管尖端留置位置過深， 如在右心房上壁的交界連接點下方2 cm 處移動，被認為具有較高的心律失常、心包填塞和三尖瓣功能障礙的風險[2-3]。 留置位置過淺，因咳嗽、便秘等因素導致腹壓增高時，繼發性導管異位風險也會增加[4]。 精準地將導管尖端留置在上腔靜脈與右心房上壁的交界連接點上下安全范圍內，是操作者的目標。美國靜脈輸液護理學會推薦：在置管時采用實時定位方法，可使中心血管通路裝置的尖端留置位置更加精準。 腔內心電圖（the intracavitary electrocardiogram,IC-ECG） 定位是在上半身置入中心靜脈導管置管過程中，用電極經上腔靜脈探測，拾取心房P 波，依據P 波振幅變化，確定導管尖端位置的一種方法，因其實時、方便、無損害、費用低廉、成功率高的特點，受到臨床廣泛認可[5-9]。但腔內心電圖定位時置管側手臂擺放角度，未見明確要求。操作者多采用置管前預測量及置管時要求的手臂外展90°[7-10]。 有研究者認為，患者的手臂從外展到內收，導管向右心房推進[11]。 然而，手臂位置改變對腔內心電圖及留置導管長度的影響，目前尚缺乏研究。本研究旨在探討導管尖端到達上腔靜脈與右心房上壁的交界連接點時， 置管手臂位置由外展到內收的變化對腔內心電圖的影響， 為進一步改進經外周靜脈置入中心靜脈導管留置長度提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年12 月—2019 年4 月在我院經上臂置入PICC 導管的105 例患者為研究對象。納入標準：（1）可以配合開展腔內心電圖定位、擺放手臂角度、 拍攝站立位X 光胸部正位片的患者。（2）基礎心電圖為竇性心率。（3）患者及家人均理解并自愿簽署知情同意書。 排除標準：（1）不愿意接受或者不能配合完成該項研究的患者。（2）有心臟疾患影響，無法觀察到心電圖P 波改變的患者，如心房撲動、室性逸搏心率、心房顫動等。 本組患者均使用巴德4 Fr 單腔三向瓣膜式導管。 本研究為自身對照研究，對照組和觀察組是同一組病例，腔內心電圖下PICC 導管尖端定位時， 置管側手臂外展90°時觀察描述為對照組， 置管側手臂內收30°時觀察描述為觀察組。 男性54 例，女性51 例；年齡28～72（52.43±1.65）歲。穿刺部位均位于上臂中1/3 段。由左側肘上貴要靜脈置入10 例、肱靜脈置入17 例；右側肘上貴要靜脈置入56 例、肱靜脈置入22 例。患者疾病譜分別為乳腺癌32 例，急性白血病21 例，結腸癌20 例，胃癌15例，肺癌8 例，慢性白血病3 例，多發性骨髓瘤3 例，淋巴瘤3 例。

1.2 儀器與材料 單腔三向瓣膜式末端修剪4 Fr導管（未修剪時全長55 cm）邁瑞PM-8000 Express型便攜式監護儀，夾式心電導聯線，塞丁格穿刺套件及B 超套件，無菌穿刺包，無菌保護套，一次性肝素帽，一次性20 mL 注射器和生理鹽水，一部下載了“尺子”APP 可以拍照量角度的手機。

1.3 操作者 置管操作固定由本院2 名獲得省級PICC 置管資格認證的專科護士執行， 累計置管量＞1 000 例/人。 均為本科學歷、主管護師、15 年以上臨床工作經驗、5 年以上置管經驗、4 年以上腔內心電定位經驗。按國家衛生行業標準《靜脈治療護理技術操作規范》 有關經外周靜脈置入中心靜脈導管穿刺的步驟進行操作[12]。

1.4 操作方法

1.4.1 2 組共性操作方法 （1）記錄體表心電圖：將電極片分別貼于左鎖骨中線第一肋間（LA）、左鎖骨中線平劍突處（LL）、右鎖骨中線第一肋間（RA），調整心電監護儀為Ⅱ導聯。 （2）選擇血管：在患者上臂中1/3段選擇穿刺靶靜脈，首選貴要靜脈，次選肱靜脈，末選頭靜脈。 （3）預測量置入長度：患者平臥，穿刺側手臂外展與軀干成角90°，測量穿刺點起至右胸鎖關節，然后向下至第3 肋間止。（4）送管至預置入長度后，PICC導管末端連接肝素帽， 注射器抽取生理鹽水20 mL，將針頭插入肝素帽， 助手取下心電導聯線RA 端，用無菌保護套套好遞給術者，術者將導聯線C 形夾式頭端夾在注射器針頭金屬針梗處。

1.4.2 對照組 平臥位置管側手臂外展90°（用手機上的量角器定位角度，肩峰定位角0°頂點，量角器一條邊與軀體側平齊，另一邊與手臂中縱線平齊），緩慢推注生理鹽水觀察腔內心電圖P 波變化，根據P 波變化調整體內導管長度[9]。 腔內心電圖表現為正向最高P 波時，作為導管留置體內長度，打印此時的腔內心電圖。

1.4.3 觀察組 在不改變對照組的體內導管長度的情況下， 置管側手臂由外展90°變為內收至軀體側30°，緩慢推注生理鹽水觀察腔內心電圖P 波變化，根據P 波變化調整體內導管長度。腔內心電圖表現為正向最高P 波時，作為導管留置體內長度，打印此時的腔內心電圖。

1.5 觀察指標

1.5.1 導管尖端位置 操作者術中邊送管邊推注生理鹽水實時觀察心電監護儀上心電圖P 波形態與對應的導管長度，判斷導管尖端實時位置。腔內心電定位PICC 置管時，PICC 導管尖端停留的血管位置與此部位記錄的腔內心電圖P 波息息相關，可以指導臨床置管操作和PICC 導管尖端實時定位[13]。 如圖1 所示，當導管尖端進入上腔靜脈時，P 波逐漸增高；到達上腔靜脈與右心房上壁交界連接點時，P 波正向最高；進入右心房入口，P 波出現起始段負向波；進入右心房中部，出現雙向P 波；進入右心房下部時，出現負向P 波[10]。

圖1 導管尖端位置與心電圖P 波形態示圖

1.5.2 腔內心電圖P 波振幅 觀察比較同等導管長度，置管側手臂外展90°與內收30°，上腔靜脈內心電圖正向最高P 波振幅： 縱向測量2 組心電圖紙上P 波最低處至最高處的高度[10]。 由2 名置管專科護士分別測量，取平均值。

1.5.3 體內導管長度 比較置管側手臂外展90°與內收30°，出現正向最高P 波時的體內導管長度。

1.5.4 導管一次到位率 使用術后胸片確認PICC的尖端位置仍是目前可接受的實踐方式， 因為在X光片上看不到上腔靜脈與右心房上壁交界連接點，可從相對應的第6—第7 胸椎椎體來判斷[14-15]。 導管尖端平第6—第7 胸椎為到位， 在第6 胸椎上緣以上和第7 胸椎下緣以下為不到位， 需2 次手術調整體內留置導管長度。 一次置管導管尖端即到達第6—第7 胸椎椎體為導管一次到位。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0 進行統計分析。計量資料不服從正態分布，采用M（P25，P75）表示。 計量資料比較采用配對樣本比較的Wilcoxon 符號秩和檢驗，P＜0.05 差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者導管尖端位置、P 波振幅和體內導管長度比較

2.1.1 2 組患者導管尖端位置不同 觀察組105 例患者腔內心電圖P 波顯示導管尖端位于上腔靜脈與右心房上壁交界連接點。對照組有98 例患者的腔內心電圖P 波形態出現變化，其中65 例患者出現起始負向P 波，提示到達右心房上部，33 例出現雙向P波，提示進入右心房中部，7 例高振幅正向P 波未發生明顯變化，占總置管人數的6.7%。 對照腔內心電圖P 波形態學變化提示：93.3%患者手臂內收后，導管尖端滑入右心房。

2.1.2 2 組患者腔內心電圖P 波振幅 體內留置導管長度相同時，對照組與觀察組，P 波振幅平均增大6.98 mm，2 組患者P 波振幅比較差異有統計學意義（Z=8.850，P＜0.001）。 見表1。

表1 2 組患者腔內心電圖的P 波振幅和導管留置長度的比較M(P25，P75)

2.1.3 2 組患者體內導管長度 2 組患者導管留置長度比較差異有統計學意義（Z=9.147，P＜0.001）。 見表1。觀察組98 例患者的腔內心電圖的P 波形態出現了變化，需將導管退出1～3 cm，直至P 波恢復正向最高，此時導管的長度作為最終導管留置長度。 7例高振幅正向P 波未發生明顯變化的病例則未調整導管長度。 對照組與觀察組在出現高振幅正向P 波時導管留置長度平均相差1.82 cm。

2.2 PICC 導管一次到位率 觀察組105 例患者一次送達目標置管結束后， 拍攝X 光胸部正位片，報告顯示導管尖端第6—第7 胸椎椎體，其中平T6胸椎椎體56 例，占總置管人數的53.3%，平T7胸椎椎體49 例占總置管人數的46.7%，導管尖端均到位，無需二次進行導管體內留置長度調整。導管一次到位率為100%。

3 討論

3.1 手臂內收30°進行腔內心電圖定位能較精確指導PICC 導管尖端位置

3.1.1 選擇手臂內收30°較合適 手術時體位擺放不是固定的，而是根據患者手術類型、手術需求等及時來調整的[16]。 正確的手術體位不僅能夠使手術取得成功，還有利于患者的生理功能正常運轉。 PICC置管操作時手臂擺放角度為外展90°， 此角度可使位于上臂肱骨內側的靶血管充分暴露，便于穿刺，利于送管，導管可順勢經水平位靜脈路徑，隨回流血到達上腔靜脈。 但該手臂擺放角度是為置管操作采取的被迫體位，而非帶管患者的常態體位。正常人手臂擺放舒適位為肩關節中立位， 即上肢自然下垂于軀體兩側，肘部伸直，肌肉放松，手臂內收軀體側（10°左右），Brislin 定義手臂長期放置軀體側＜30°可誘發肩部僵硬[17]。 人體行走的過程中，雙臂自然下垂擺動的幅度以30°～45°最為適宜。 肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌4 塊肌肉及肌腱組成，該結構對維持肩關節的穩定和協助肩關節的運動起著非常重要的作用，岡上肌的作用主要是進行肩外展[18]。 與外展90°相比， 岡上肌載荷產生的肌腱應力以外展30°為大[19]。PICC 置管靶血管貴要靜脈和肱靜脈的穿刺點在肱骨內側， 與軀體角度＜30°不便于心電定位時推注生理鹽水及觀察穿刺點處導管刻度。 腔內心電定位技術在國內于80 年代末，90 年代初興起，開展了大量動物實驗，取得成功后用于臨床[20]。 腔內心電圖進行導管尖端定位原理是心電圖P 波代表的左右心房心電變化，正常的心電傳導最先激動竇房結，竇房結解剖位置接近右心房上部， 因此激動首先傳到右心房上部。導管尖端受近場電位影響，P 波振幅開始出現變化，導管尖端繼續深入右心房，P 波振幅持續增加， 接近上腔靜脈與右心房上壁交界點時，P波振幅正向最高， 當導管尖端超過交界點進入右心房或到達下腔靜脈時，受遠場電位影響，正向最高P波回落，出現起始負向P 波，雙向P 波，甚至倒置P波[21]。 腔內心電定位是依據導管尖端與竇房結之間遠近關系發出沖動后通過心電圖的P 波改變， 實時定位，決定導管留置體內長度。本研究綜合考慮置管手臂區域操作最小區間與人體自然舒適手臂擺放角度后， 將觀察組手臂擺放角度統一設置為內收軀體側30°。 研究結果顯示觀察組105 例患者站立位下，手臂自然下垂時拍攝的胸部正位片導管尖端均位于上腔靜脈與右心房上壁交界連接點。

3.1.2 手臂內收30°進行腔內心電圖定位較準確 我院2016 年5 月—2018 年12 月，沿用置管時手臂外展90°進行腔內心電圖定位下置管，以出現高振幅正向P波時，留置導管體內長度。 術后站立位行胸部X 光片檢查，顯示導管尖端位于第6-7 胸椎椎體，但有35 例患者在帶管期間，偶然做超聲心動圖檢查中，意外發現導管尖端越過上腔靜脈與右心房上壁交界點進入右心房，導管頭端需重新調整，引起醫護患的恐慌，調管增加了并發癥發生率[22]。 分析原因，置管側手臂內收、外展可導致導管尖端移動。手臂角度變化，使得包括血管在內的皮膚、皮下脂肪等軟組織長度改變[23]。 手臂外展90°時，腋窩下皮膚、血管等組織完全處于舒展狀態，腋靜脈被拉直，使導管尖端向頭部方向位移；當手臂內收于軀體側時，腋窩距離變短使得導管頭端向右心房方向位移達（15.11±1.22 mm）[24-25]。 本院放射科拍攝胸片時對患者手臂姿勢未作統一要求，部分患者手臂下垂于體側，部分患者手臂抬起環抱，部分患者手臂下垂于體側，部分患者手臂抬起環抱，手臂抬起可使導管向頭部位移，致使部分置入過深的導管隱匿未被發現。

3.2 手臂內收30°進行腔內心電圖能較好指導體內導管留置長度 本研究結果顯示，手臂內收30°較外展90°，腔內心電圖的P 波振幅平均增大6.98 mm，2 組P 波振幅比較差異有統計學意義（Z=8.850，P＜0.001）。究其原因， 腔內心電定位是將導管尖端作為探測電極，依據尖端到達不同的靜脈腔內位置時，P 波呈現的不同形態來判斷尖端位置， 電極和心房內收納的心電向量軸之間的距離和相對位置的遠近，P 波的形態和振幅就會發生改變。 竇房結是竇性節律性活動的起搏點，位于上腔靜脈和右心房上壁交界點，也是導管尖端的理想位置。因此,心電圖P 波形態和振幅的變化與探測電極至竇房結的距離密切相關[26]。由于定位時患者手臂擺放角度，未見明確要求。置管操作者多沿用置管前預測量、 穿刺送管時手臂外展90°的這一固定體位，作為導管尖端腔內心電定位的體位。 研究指出，這一體位增大置管手臂角度，有效預防術中導管異位的發生，可提高送管成功率，但手臂外展90°不是患者的常態體位， 容易隱藏人為因素造成的心臟損害[27-28]。 本研究中，2 組患者手臂擺放角度相同（內收于軀體側30°），觀察組腔內心電圖P 波均為正向最高，顯示導管尖端在上腔靜脈與右心房上壁交界連接點，而對照組有98 例患者的腔內心電圖P 波形態出現變化，其中65 例患者出現起始負向P 波， 提示到達右心房上部；33 例出現雙向P 波，提示進入右心房中部。 98 例患者腔內心電圖出現不同程度的心率過快、 心律失常、 早搏甚至停搏。 少數患者自感心慌、心悸，大多數患者無自感癥狀。 長期心率過快易誘發心絞痛，引起心功能減退，且這種對心臟的損害是不可逆轉的。 因此預防此類人為因素造成的損害尤為重要。

3.3 手臂內收30°進行腔內心電圖下導管尖端定位能提高PICC 置管一次到位率 本研究結果顯示，對照組與觀察組在出現高振幅正向P 波時指導的導管留置長度平均相差1.82 cm，即相同的導管長度，手臂由外展90°轉換為內收30°時導管尖端向右心房平均位移1.82 cm。 觀察組術中模擬常態體位（手臂內收）， 可前瞻性的將尖端滑入右心房的導管及時檢出并退出。導管留置期間，其尖端是漂浮在血管內某一范圍，而并非固定不動的，隨著人體活動，導管尖端也會移動。 若不及時調整誤入右心房的導管，其尖端會隨著心臟有節律的收縮與舒張，反復摩擦右心房內壁，對心臟內壁造成機械性損害。國內外靜脈輸液指南和操作實踐規范中均強調[29]，導管尖端最佳留置位置應位于上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點，勿進入右心房。 本研究對照組中98 例患者的導管尖端向右心房方向位移，占總置管人數的93.3%，通過術中及時退出導管1～3 cm，導管尖端留置在了安全區域。 105 例PICC 置管患者術后，拍攝站立位手臂下垂吸氣末屏氣時的胸部正位片，均顯示PICC 導管尖端平第6—7 椎體右緣， 置管一次到位率為100%。 保證了患者攜帶的導管尖端在多數時間內在上腔靜脈與右心房上壁交界點附近，短時間（手臂抬起活動時）導管尖端向頭部方向位移，始終在上腔靜脈區域而不會進入右心房，避免了心臟穿孔、心包填塞、心律失常等嚴重并發癥的發生[14]。

3.4 研究不足之處 （1） 本研究在開展前期調研時，應用于前端開口剪裁的導管時，因需預先將導管按體表測量長度剪裁，若導管剪裁過長，則可能體外導管長度過長不便于導管固定， 影響患者帶管舒適度；若導管剪裁長度過短，則可能無法引出負向或雙向P 波。故此類導管在本研究中，予以剔除。（2）因為已知頭靜脈具有更高的并發癥風險， 更細的血管直徑以及曲折的靜脈路徑。 隨著血管超聲可視化技術在臨床置管中的廣泛應用以及其對盲穿置管技術的逐漸取代， 臨床經頭靜脈置入中心靜脈導管的病例明顯減少。 本研究穿刺入路血管均為貴要靜脈和肱靜脈，無經頭靜脈穿刺置入的病例。 因此，本研究未涉及手臂擺放角度對經頭靜脈穿刺置入的導管留置長度的影響。 研究報道，經頭靜脈置入的導管，手臂外展變換成內收時導管頭端移動方向與經貴要靜脈和肱靜脈置入的導管相反，向頭部方向移動[25]。

綜上所述， 經外周靜脈置入中心靜脈導管的尖端位置會隨患者手臂活動變化而發生改變， 經貴要靜脈和肱靜脈置入的導管置管側手臂外展90°變換成內收30°時導管頭端向右心房方向移動。 置管者依據腔內心電圖進行術中導管尖端定位時， 除了要考慮患者臥位、置管路徑等影響因素外，還應關注術中手臂擺放角度， 以保證患者帶管期間不同體位和不同手臂活動角度，導管尖端始終在安全區域。