護生接受癡呆教育干預的研究進展

肖萍，宋潔，吳淑琳，姜倩倩，陳海雯，劉霖

（山東中醫藥大學 護理學院，山東 濟南250355）

癡呆癥會降低患者的生活質量，增加醫療費用，為家庭、照顧者、保健提供者和社區帶來連鎖反應。無論在醫院、養老機構、社區或家中，護士都在第一線為癡呆癥患者提供高質量的護理。 而護生作為未來癡呆癥照顧者的后備力量，對其來說，重要的是通過癡呆教育了解癡呆癥患者的需求， 雖然本科學歷護生的數量增多， 但其在大學本科期間缺乏足夠的癡呆教育是導致其不能應對癡呆患者需求的根源[1]。在中國， 本科護生老年護理教育的不充分主要表現在，多數國內大學將老年護理學作為選修課程[2]，使部分學生未能接觸老年護理學習；另外，護生的臨床實習一般安排在整個大學期間的后期， 并且在大型綜合醫院，很少有護生自愿去養老院和社區，缺乏與癡呆癥患者的近距離互動。 在本科護理課程中進行有效的癡呆教育有可能提高護生對癡呆癥的認知，但國內尚未見對護生癡呆教育干預項目的闡述，因此通過該綜述， 為未來研究者開展本科護生癡呆教育項目提供借鑒。

1 護生癡呆教育干預的內容

因護生還未真正踏上臨床工作崗位， 在癡呆教育的內容上鮮有研究涉及技能培訓， 主要集中于癡呆知識、對癡呆患者態度以及照護自信心3 個方面，且目前多項研究中將癡呆的基礎知識[3-4]，例如：主要類型、常見的癥狀、認知評估與管理；以人為本的照護理念和方式；與癡呆患者及其家屬溝通交流的挑戰和應對策略[5-8]；癡呆患者的需求及“挑戰性行為”[9]等內容，貫穿于護生的癡呆教育中，以期提高護生的癡呆知識、改善照護態度和增強照護自信心。

1.1 護生的癡呆知識 具體的癡呆知識較多是應用量表評估。對于護生癡呆知識的測評，大多使用已被驗證的評估工具， 如阿爾茨海默病知識測評（Alzheimer’s Disease Knowledge Test，ADKT）、 阿爾茨海默病知識量表（Alzheimer’s Disease Knowledge Scale, ADKS）、癡呆知識評估工具（Dementia Knowledge Assessment Tool Version 2, DKAT 2）、癡呆知識測評量表 （Dementia Knowledge Assessment Scale，DKAS）； 少數評估工具是研究者根據具體的研究設計的問卷調查。 國外研究表明[1]，護生在癡呆知識評估工具上平均分為13.44 分，尤其缺乏“癡呆癥狀”（正確率15.4%～59.6%）、“疼痛評估”（正確率51.9%）方面的知識， 且護生沒有認識到癡呆癥是一種終末期疾病，這對護生今后解決癡呆患者疾病后期的激越行為和無效治療帶來挑戰。國內對護生癡呆知識的調查較多采用阿爾茨海默病知識量表，正確率為55.6%～56.7%[10]，且護生在癡呆癥狀、評估與診斷、病程及治療與管理方面得分較低。 同時，張京煜等[11]測得護生阿爾茨海默病知識量表的得分為（20.0±2.8）分， 而美國和馬耳他的研究者用同種量表測得的分數分別為（22.6±7.2）分、（20.6±4.7）分[12-13]，可以看出，國內護生對癡呆知識了解程度仍有提高空間。

1.2 護生對待癡呆患者的態度 態度包含3 個組成部分：情緒、認知和行為，其中每一種都有發展過程：愉悅到不愉悅的情感，有利到不利的認知，以及支持到敵對的行為， 而護生對待癡呆患者具體的態度是護生在量表上的得分體現， 并且評價工具大都使用癡呆態度量表（Dementia Attitudes Scale, DAS），也有少數使用問卷調查。 國外研究表明，護生群體的癡呆態度在癡呆態度量表上的總體平均分大約103～106 分[12-13]， 且護生對癡呆患者抱有消極情緒，主要包括恐懼、無助、悲傷等，這些情緒的產生，一是由于癡呆癥本身帶有一種負面的病恥感[14]，二是護生對老年人存在3 方面的消極印象：（1）對老化的刻板印象（年齡歧視、身體虛弱、依賴他人、社會的負擔等）；（2）對養老機構的刻板印象（護理操作簡單、技術含量差、 知識水平低等）；（3） 對患病老年人的歧視，尤其是認知障礙的老年人。但部分研究也報告了護生對癡呆患者的積極態度[3]。國內周光麗等[15]測量了實習護生的癡呆態度量表得分為 （88.93±13.62）分，雖表明實習護生對待癡呆患者的態度較積極，但與國外護生的癡呆照護態度水平還存在差距。

1.3 護生對護理癡呆患者的自信心或自我效能

護理癡呆患者具體的自信心是護生在量表上的得分體現。不同的研究使用不同的評估工具，但較多是根據具體的研究設計的調查問卷， 也有研究在一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale, GSES）的基礎上進行修改[16]，且近幾年癡呆領域信心量表（Confidence in Dementia Scale, CODE）被多位研究者使用[3，7，17]，但國內尚未見其報道。 增強護生自信心可能是鼓勵學生作為未來護理專業人員應對癡呆癥護理挑戰中的一個有價值的方法。因此，培養護生對癡呆患者護理能力的信心至關重要。目前，護生護理癡呆患者自信心的干預研究主要集中于國外發達國家和地區， 且多數研究證明護生因在滿足癡呆患者需求上缺乏自信心而不愿從事癡呆癥護理， 而當護生參與社區實踐體驗之后，85%的護生在與癡呆患者交流、互動的自信心方面得到改善[16，18]；國內不論是在護生癡呆護理自信心的現況調查方面， 還是在自信心干預方面的研究尚留有空白。

2 護生癡呆教育干預的方式

2.1 實踐體驗項目 實踐體驗項目分為老年護理機構體驗和社區體驗，即在老師或專業護理人員的帶領下，護生進入真實的實踐教學環境與癡呆患者近距離接觸、互動和交流的實踐項目。 體驗時間短至1 d，長則12 周。 其中Jordan 等[16]、Stratton 等[8]、Eccleston等[1]、Lea 等[19-20]采用準實驗設計，分析了老年護理機構實踐體驗對護生癡呆知識水平及自我效能的影響，且Lea 等[21-22]分別在2014 年、2015 年就老年護理設施項目進行研究， 該項目除了為護生提供臨床體驗外，導師每周組織學生舉行任務反饋和會議，不同的是，2014 年是為護生探索積極、高質量的臨床實習環境，而2015 年是為增加護生在老年護理機構的安置經驗。 同時Mitchell 等[18]、Yordy 等[4]、Choi 等[21]探討了社區實踐體驗對護生癡呆知識水平、 態度以及自信心的影響。 其中Mitchell 等[18]讓護生參與了“癡呆癥友好社區”項目，即為護生提供社區實踐；而Yordy 等[4]將學生納入犬類（超過6 年的工作經驗）輔助參與的社區服務體驗中，2 項研究結束后，護生的癡呆知識，對癡呆患者的態度，護理患者的自信心有明顯改善。

2.2 模擬體驗項目 目前關于癡呆教育的模擬體驗項目主要有癡呆虛擬體驗（Virtual Dementia Tour,VDT）和角色扮演，癡呆虛擬體驗是指體驗者使用特殊道具（假發、老花鏡、手套等）模仿癡呆患者在光、聲、色和視覺內容的多感官模擬體驗[12]，而角色扮演是多位體驗者根據劇本大綱輪流進行癡呆患者和醫護人員的扮演。 體驗時間為3～7 周。 Maharaj[12]和Kimzey 等[3]分別采用隨機對照設計和不對等對照組設計，探討了癡呆虛擬體驗對護生癡呆知識、態度或自信心的影響，其中，Maharaj[12]研究發現癡呆虛擬體驗改善了護生的癡呆知識和態度，但在Kimzey 等[3]研究中只證明了組內的有效性， 而組間比較效果不明顯。 而Paquette 等[22]通過自身前后對照設計，讓多位即興演員通過特定劇本來模擬癡呆患者生活場景。 除上述3 項研究外，Gilmartin-Thomas 等[23]還定性的評估了癡呆虛擬體驗對改善學生的癡呆知識和態度是有影響的，并且Johnson 等[24]發現，美國學生認為模擬體驗有助于應對患者的疾病癥狀， 學習癡呆臨床知識以及體驗后能提高癡呆照護勝任力。

2.3 跨專業教育項目 在Mastel-Smith 等[6]研究中，來自護理、職業治療助理、藥劑學和心理學的學生參加了以團隊為基礎的癡呆癥護理學習訓練營， 該訓練營在學校中為學生提供癡呆癥基礎知識、 癡呆癥護理視頻、具體案例的簡介，以及癡呆虛擬體驗，結果顯示，護生的癡呆知識、態度，護理癡呆癥的信心均有顯著提高。 而Annear 等[5]在老年護理機構開展了醫學生、護生和護士的跨專業教育，McCaffrey 等[25]在社區開展了醫學生和護生的跨專業教育體驗，前者增加了學生的癡呆知識； 后者提高了護生的癡呆知識和醫學生的積極態度，且Cartwright 等[26]表明為期4 周的跨專業癡呆案例研究提高學生的自我認知能力，提升與他人合作的價值，滿足癡呆患者日益增加的護理需求。

2.4 在線教育項目 隨時代發展，單純的傳統面對面授課不能滿足護生需要， 將教育與網絡融合形成在線教學順應時代潮流，易于被護生接受[26-27]。為了比較癡呆課程的在線教育與傳統教學的效果，Cobbett等[27]采用不對等對照組設計將護生分為2組，活動結束后，干預組學生的理解力、應用力和批判性思維力相比對照組有更明顯的改善。 值得注意的是，盡管研究中，學生的理解力、應用力或批判性思維力得到提高，但僅限于癡呆知識，總之，在線教育提高了學生對癡呆護理知識的理解和應用。 小型的在線教育適用于學生群體， 而大規模在線開放課程（masssive open online courses, MOOC）適用人群廣泛， 主要有醫療衛生人員、 學生、 家庭照顧者等，Annear 等[28]研究的國際癡呆癥大規模在線開放課程旨在為公眾開放有關癡呆癥和護理的最佳證據信息。

3 護生癡呆教育干預的效果

3.1 實踐體驗提供接觸癡呆患者的現實環境 老年護理機構或社區的癡呆實踐體驗為護生提供了接觸癡呆患者的環境和高質量的學習機會， 增加了對癡呆癥的理解，使其掌握更多的癡呆知識。 此外，積極的學習經驗和老師的支持可以幫助護生塑造對癡呆患者的積極態度[19-20]，同時護生在實習體驗過程中可獲得護理癡呆患者的經驗， 知識的增加與態度的改變又可提高護生的自我效能感。 雖然接觸經驗是寶貴的，但知識也是不可或缺的，如果護生在沒有接受知識培訓的情況下直接接觸或護理癡呆患者，可能會對癡呆患者持消極態度[29]。 因此，應考慮癡呆知識培訓與實踐體驗相結合的教育模式。 國外醫學院校已在療養院或社區為護生設立了高質量的老年護理實習點[8，13]，而中國雖提出大力發展老年護理教育，但老年專業教育環境資源匱乏且質量不高，使護生缺少與癡呆患者接觸的機會， 因此應努力為護生提供豐富、高質量的實踐環境和專業師資。

3.2 模擬體驗項目體驗癡呆患者的真實感受 模擬體驗項目包括角色扮演和癡呆虛擬體驗， 不同之處在于， 角色扮演是通過多人合作扮演可以經歷患者疾病變化的復雜情況， 從而提高學生的批判性思維和溝通能力， 為今后應對臨床中的突發事件做好準備[22]；而癡呆虛擬體驗通過親身體驗癡呆患者的多感官內容，培養學生的同理心和同情心，進而加強學生的癡呆知識和態度[17]。 Maharaj[12]認為模擬體驗項目能改善護生的癡呆知識和態度， 且模擬體驗受到學生的歡迎， 模擬教學可能是傳統教學模式的有效選擇。 但需注意的是，在Kimzey 等[17]研究中，癡呆虛擬體驗效果不顯著的原因可能是， 研究者提供了不止癡呆虛擬體驗一種教育干預， 這可能導致混雜效應， 因此需要更多的證據證明癡呆虛擬體驗的教育效果。然而，在中國，模擬體驗項目尚未發展，且該項目的成功實施還需知識、時間、興趣、特殊道具、協作以及教師模擬知識的支持， 這些發現可能對老年教育者制定有關護生的模擬體驗計劃提供依據。

3.3 跨專業教育促進多學科的團隊合作 跨專業教育可以在學校、社區和老年護理機構開展，但只有Mastel-Smith 等[6]研究證明在學校的跨專業教育可以使學生在增加癡呆癥的知識， 改善對癡呆患者的態度和提高護理癡呆患者的自信心上取得積極的效果，并提高學生相互溝通和協作的能力，而Annear等[5]和McCaffrey 等[25]只探討了學生的知識和態度，雖然在學校開展的跨專業教育為學生提供了安全的教育環境， 但并未證明學校環境是開展跨專業教育的最佳場所， 還需更有利的研究探討實施跨專業教育最合適的環境。 未來護生在照顧癡呆患者方面將面臨挑戰， 了解不同的照顧者在照顧癡呆患者時所扮演的角色， 將有助于學生最有效地履行照護癡呆患者的責任，但不同學科人員組成的團隊，其不同的學術水平也會影響跨專業教育的效果， 并且協調每個參與者的時間也很困難[29]。

3.4 在線教育提高護生的癡呆知識水平 研究顯示[30]，在線課程學習可以提高不同人群對癡呆癥的總體認識， 也提升人們持續學習的能力。 隨著多媒體、電子白板等現代化工具逐漸推廣，在線教育項目易被護生接受，原因是：在線教育與傳統的教學模式相比不受時間和地點的限制， 可以提供更多的機會使護生實現方便、移動的學習，利于發展長期的癡呆知識教育，同時也減少了老師或研究人員的工作量。此外，在Cobbett 等[27]研究的在線教育課程中，閱讀、討論、個人日記、考試等各種活動激發了學生的學習興趣，但也有研究指出，在線學習缺少傳統教學策略中學生與教師面對面交流和互動的機會[12]。 并且Kimzey 等[3]提出臨床實踐比在線教育更能提高學生的癡呆知識和態度， 且在線教育是否能改變護生對癡呆患者態度的證據較少。中國在2013 年開始發展大規模在線開放課程，相比國外來說，發展時間相對較晚，且關于癡呆癥知識的課程較少，因此國內研究者應首先為護生提供高質量的在線癡呆教育課程，進而普及大眾。

4 展望

在實施難度方面， 實踐體驗和跨專業教育難度相對較大， 需要有高質量的環境和不同學科組成的團隊，相比之下模擬體驗和在線教育較易開展；但在效果方面，實踐體驗項目開展的最多，效果可能相對較好。 本研究雖已探索出實踐體驗、模擬體驗、跨專業教育及在線教育4 種癡呆教育干預措施， 但尚未考慮文獻的質量， 今后需采用嚴謹的系統評價方法納入高質量文獻進行研究。 目前國內多數研究對護生的癡呆知識和照護態度進行現況調查， 但缺乏對其癡呆護理自信心的調查， 且針對護生的癡呆教育干預更少， 今后需在調查國內本科護生癡呆照護自信心水平現狀的基礎上， 在汲取國外有效癡呆教育項目的支持下，開展本土化的護生癡呆教育項目，以期提高護生照護癡呆患者的知識、態度和自信心，為將來本科護生從事癡呆照護工作奠定基礎。