基于洋蔥模型的婦幼專科醫院新護士崗位勝任力模型及指標體系構建

任黎，趙秀芳

（四川大學華西第二醫院 護理部/出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都610041）

崗位勝任力是指在臨床護理崗位中， 使護理人員勝任其臨床工作并在崗位上取得優異成績需具備的臨床理論知識、臨床實踐能力、專業素質等[1]。 勝任力模型又稱資質模型、素質模型，是指擔任某一特定的任務角色或達成某一績效目標所需要具備的一系列勝任特征素質組合的基本模型[2]。 目前，勝任力模型主要有冰山模型和洋蔥模型。 洋蔥模型是在冰山模型基礎上演變而來， 把勝任素質由內到外概括為層層包裹的結構，最核心的是動機，然后向外依次展開為個性、自我形象與價值觀、社會角色、態度、知識、技能[3]。 其本質內容與冰山模型一樣，但是洋蔥模型對勝任力的表述更突出其層次性。 新護士一般剛從學校畢業，大多僅有綜合醫院的臨床實習經歷。當進入專科醫院后， 常常不能很好地將專科理論知識運用于臨床實踐， 與婦女、 兒童患者溝通能力較差，也缺乏臨床工作經驗和應變能力。 因此，構建婦幼專科醫院新護士的崗位勝任力模型及指標體系對新護士培訓工作尤為重要， 直接關系著婦幼患者的臨床安全和護理質量的高低。 本研究旨在建立一套科學、實用的新護士崗位勝任力評價指標體系，為婦幼專科醫院新護士的培訓課程設置、 考核標準制定及崗位層級進階提供理論依據。

1 方法

1.1 構建新護士崗位勝任力模型 本研究組共有5名，其中博士2 名、碩士2 名、本科1 名；主任護師2名、副主任護師2 名、主管護師1 名；工作年限14～36 年。 研究組首先以“崗位勝任力”、“勝任力模型”、“新護士”、“婦幼專科”等關鍵詞全面檢索大量文獻。洋蔥模型是由冰山模型演變來的， 對勝任力的表述更突出其層次性， 認為越處于洋蔥表皮的特質越容易進行培養， 而越靠近洋蔥核心的勝任素質則難以通過學習來獲得[4]。 該模型與新護士年輕、朝氣蓬勃、思維活躍、潛力大、可塑性強、基礎知識掌握不扎實、臨床實踐技能不熟練、缺乏溝通技巧、安全意識淡薄、缺乏評判性思維、專業思想不穩定、容易產生培訓倦怠的特點契合[5]。 因此，研究組以洋蔥模型作為本研究的層次框架， 初步構建了婦幼專科醫院新護士的崗位勝任力模型： 表層、 中間層和核心層3層，表層為“知識”和“技能”，中間層為“能力”，核心層為“職業素養”。

1.2 專家遴選 根據研究目的確定專家納入標準：（1） 從事臨床護理、 護理管理或護理教育等領域工作；（2）工作年限≥10 年，具有扎實的理論基礎和豐富的臨床經驗；（3）本科及以上學歷；（4）中級及以上職稱；（5）遵循知情同意和自愿原則。 參加本研究2 輪咨詢的專家共33 名,來自四川、廣東、甘肅、陜西4 個省的8 家婦女兒童醫院。 其中，年齡32～55（44.30±7.22） 歲； 中級職稱11 名， 副高級職稱17名，正高級職稱5 名；文化程度方面，本科學歷20名，碩士8 名，博士5 名；從事臨床護理工作的年限10～36（23.51±8.44）年；主要擔任工作方面，從事護理管理工作20 名，從事臨床護理22 名，護理教育工作4 名；有出國學習經歷21 名；擔任碩/博導6 名；三級甲等醫院6 家，其余為三級乙等醫院。

1.3 咨詢表的設計 研究組在初步構建的新護士崗位勝任力模型基礎上結合國內外文獻回顧， 用類屬分析法初步擬定了婦幼專科醫院新護士的各級指標條目池，包括一級指標4 項、二級指標15 項和三級指標41 項。 專家咨詢問卷共包含3 部分內容，第1 部分為問卷說明，包括研究目的與意義、填表說明及專家反饋時間等信息；第2 部分為問卷主體，包括一級指標及內涵界定、 二級指標及內涵界定以及各級指標咨詢；第3 部分為專家一般情況調查表，包括專家的一般資料及專家對該研究的熟悉程度和判斷依據自評表。

1.4 問卷發放 于2020 年2—5 月采用電子郵件方式進行專家咨詢。 專家意見調查表中的條目采用Likert 5 級評分法，“5 分為很重要、4 分為重要、3 分為一般、2 分為不重要、1 分為很不重要”， 每個條目后均有開放性意見欄目。收回第1 輪專家咨詢問卷，進行匯總、整理專家對各級條目的評分和修改意見，研究小組對各級指標進行增刪和修改， 形成第2 輪專家咨詢問卷。通過第2 輪專家咨詢問卷，專家意見趨于一致，專家咨詢結束。研究小組根據研究結果對各級指標進行了修改和完善， 形成了基于洋蔥模型的婦幼專科醫院新護士崗位勝任力指標體系。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0 對數據進行分析，描述性分析用均數、標準差、變異系數、構成比表示；專家積極性以問卷回收率表示，回收率＞70%視為專家積極性良好； 專家意見集中程度由指標的重要性賦值均數表示； 專家的權威程度用專家權威系數（Cr）來表示，專家權威系數由2 個因素決定，分別是判斷系數（Ca）和熟悉程度（Cs）[6]。 專家判斷的依據主要包括4 個方面，分別是工作經驗、理論分析、參考國內外資料和直觀感覺。 專家判斷的影響程度包括大、中、小3 個等級，分別包括頻數和頻率[7]。 對專家的熟悉程度進行評判時，0.9 表示很熟悉，0.7 表示比較熟悉，0.5 表示一般，0.3 表示不太熟悉，0.1表示不熟悉。 專家的權威程度（Cr）計算公式為Cr=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.7 為較好的信度[8]；專家的協調程度是一項重要的指標，反映了專家意見的集中程度，顯示了專家對于各項指標判斷的一致性， 由協調系數（W）表示。

1.6 層次分析法 層次分析法是一種將定性與定量研究相結合，實現定量化決策的方法，通過各元素兩兩比較確定各指標的相對重要程度權值[9]。 本研究將德爾菲法與層次分析法相結合， 通過專家咨詢中對崗位勝任力指標的均數差先建立層次模型，再構造判斷矩陣，最后進行層次排序，從而確定一、二級指標的權重。

2 結果

2.1 專家積極性 本次調查共進行2 輪專家咨詢，每輪均發放33 份，回收33 份，均為有效問卷，2 輪回收率100%，高于70%，說明所有專家對本研究的興趣較大，咨詢結果的效度較高。

2.2 專家權威程度 第1 輪專家咨詢表中，熟悉系數為0.760，判斷系數為0.920，權威系數為0.840；第2 輪熟悉系數為0.750，判斷系數為0.900，權威系數為0.825。 2 輪權威系數均＞0.8，說明所有專家有非常好的學科知識水平，對本研究的權威性較高，咨詢結果也較為可靠。

2.3 專家意見協調程度 2 輪專家咨詢的協調系數檢驗均具有統計學意義（P＜0.01），說明專家的協調性較高，見表1。

表1 專家意見協調程度

2.4 指標體系及其權重的確定 收回第1 輪專家咨詢結果，對專家評分及意見進行匯總、分析以及討論。 在對條目進行篩選時，以變異系數（CV）＜0.25、均數＞4.0 分為篩選標準[10]，對于有爭議的條目，在研究組討論的基礎上結合專家意見進行刪改。 第1 輪專家咨詢后，修改條目16 項、刪除條目9 項，形成一級指標4 項、二級指標15 項和三級指標32 項。 第2輪專家咨詢對條目進行篩選時， 仍然以變異系數（CV）＜0.25、均數＞4.0 分為篩選標準，第2 輪專家咨詢后，修改條目4 項、修改條目1 項。 經過2 輪專家咨詢，最終確定一級指標4 項、二級指標15 項、三級指標32 項。 專家對條目的評價結果用均數、標準差及變異系數表示。最后采用層次分析法對一、二級指標進行重要性排序。 詳見表2。

表2 基于洋蔥模型的婦幼專科醫院新護士崗位勝任力一、二、三級指標

續表2

3 討論

3.1 咨詢結果可靠性 本研究的2 輪權威程度系數均大于0.70 為可接受信度。 咨詢問卷共計51 個條目的均數±標準差均≥4.0， 說明專家意見集中程度較高；變異系數為0～0.21，均<0.25，說明專家對指標的意見較集中，認可程度較高；協調系數為0.139，P＜0.01， 說明專家對婦幼專科醫院新護士崗位勝任力的指標有較高的可信度。 由此可見，33 名專家對咨詢結果提供了可信保證。 Delphi 專家咨詢法是一種綜合多名專家的經驗及主觀判斷的方法， 已經廣泛應用于醫療和護理研究領域的綜合評價實踐中[11]。 Delphi 本身的方法就構成良好的研究效度基礎：多人比一人更不容易達成錯誤的結論。研究小組在匯總專家意見時， 均進行了嚴謹的逐一對照量性數據。 對于文字修改的質性意見，首先匯總累加，再將所有專家的意見歸類分析，確保不曲解原意、被個別專家的意見所影響而發生偏倚。

3.2 構建基于洋蔥模型的婦幼專科醫院新護士崗位勝任力模型及指標體系的重要性 婦女兒童健康是國際公認的衡量國家衛生保健能力的關鍵指標，而新護士作為護理隊伍的新生力量， 其護理服務能力關系著母嬰安全與健康[12]。 因此，對新護士開展規范性的、系統性的、基于新護士崗位勝任力的培訓是非常重要的，也是必要的。傳統的崗位培訓模式通常局限于知識與技能的灌輸, 新型培訓體系已從傳統的傳授知識與增強技能層面逐漸轉移到改變態度與價值觀、注重個人動機與行為特質、提升能力等深層全面的勝任力培訓[7]。 另外，從國內外護理人員崗位勝任力研究來看， 目前大多還停留在專科領域的研究，例如助產士的崗位勝任力研究、ICU 護士的崗位勝任力研究， 婦幼方面的護理人員崗位勝任力研究是少之又少，因此建立一套科學的、系統性的、基于新護士崗位需求的婦幼專科醫院新護士崗位勝任力指標體系是時代發展的需要，是醫院發展的需要，更是護理專業和新護士個人學習、成長的需要。國家衛健委【2020】7 號文件《關于學習貫徹習近平總書記重要指示精神進一步加強護士隊伍建設的通知》中指出，要注重護士隊伍的培養、培訓，建立以崗位需求為導向，以崗位勝任力為核心的護士培訓制度，不斷提高培訓質量，提升護士專業水平。而新護士參加工作時間短，對護理專業所需的態度、價值、信念還不夠成熟，綜合能力弱，臨床經驗缺乏，護士核心能力水平較低，是發生護理差錯的高危人群[13]。 如何提高新護士的崗位勝任力是護理管理者迫切需要解決的問題。因此，構建新護士崗位勝任力模型及指標體系，明確新護士崗位勝任力內涵，為新護士培訓提供理論依據顯得尤為重要。

3.3 基于洋蔥模型的婦幼專科醫院新護士崗位勝任力模型及指標體系的內容及特點 本研究構建的婦幼專科醫院新護士崗位勝任力模型及指標體系涵蓋了知識、技能、能力和職業素養4 個一級指標，其中“知識”和“技能”指標所占權重最高。作為新護士，快速掌握臨床護理的知識和技能是新護士崗位勝任力特質中的最基本要求，既是適應崗位需求，又是取得病人信任、保證病人安全的重要因素[14]。 “知識”和“技能”構成洋蔥模型的表層，是通過培訓可以提升的，也容易被評價和考量，但卻不能作為鑒別新護士未來優秀與否的關鍵因素。 而所占權重位居第二的“職業素養”是洋蔥模型的核心層，是最里層的勝任特征，是人內在的、難以測量的部分，最難改變和發掘。“職業素養”直接影響個體的行為和表現，是鑒別優秀者與一般者的決定因素， 但在目前國內的新護士培訓中卻往往被忽略。 良好的職業素養既是護理實踐的基礎， 也是護士提供高質量護理服務的基石[15]。隨著護患關系的日益突出，社會對護士的要求越來越高， 護士除了需具備豐富的臨床知識和嫻熟的操作技能外， 還需兼具較好的職業素養和人格特質，這樣才能秉承“以患者為中心”的護理理念，為患者提供更優質的護理服務， 從而促進和諧護患關系的構建。 權重位居第三的“能力”是構成職業素養的中間層，新護士的能力可以在護理的日常工作中得到鍛煉和積累，所以在新護士的崗位勝任力特質中權重暫時是較低的，這也符合新護士崗位需求的特點，但它是區分優秀護理人員的潛在特征。 由此可以看出，具有良好的職業素養、豐富的知識和技能與不斷提高的能力是新護士重要的勝任特質，基于“洋蔥模型”構建的新護士崗位勝任力模型及指標體系符合婦幼專科醫院對新護士的崗位需求。 只有建立科學的評價指標體系，崗位勝任力才可以被量化和評價。