心臟術后壓力性損傷規范化實踐方案的構建[應用

管艷，盧山，葉家欣，王哲蕓

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 心胸外科重癥監護，江蘇 南京210008）

壓力性損傷（pressure injury,PI）是發生于皮膚和深部軟組織的局限性損傷，多由強烈和（或）長時間的壓力或壓力聯合剪切力所致[1]。 我國住院患者的壓力性損傷發生率為5.1%～22.1%，ICU 內壓力性損傷的發病率高達56%[2]。 目前，壓力性損傷作為全球衛生保健機構面臨的共同難題， 嚴重威脅著患者的生命健康， 給社會帶來了沉重的經濟壓力與醫療負擔[3]。 心臟外科手術耗時長、術中需要深低溫、體外循環， 因而心臟外科手術患者是圍術期壓力性損傷管理的重點關注人群[4]。 并且，心臟術后很多患者存在循環系統功能障礙，使用大量血管活性藥物，患者皮膚末梢循環差， 皮膚濕冷等都是壓力性損傷的相關因素[5]。 目前我國學者已經開展了大量壓力性損傷的相關研究， 但多偏重于分析發生的風險因素[6-7]，針對心臟外科術后患者壓力性損傷規范化實踐方案構建與應用的相關報道較少。 我院心臟外科ICU 從2019 年1 月起以“減少壓力性損傷”為目標，從壓力性損傷評估、預防、管理等方面構建并運行壓力性損傷規范化實踐方案，現報道如下。

1 心臟術后壓力性損傷規范化實踐方案的構建

1.1 成立壓力性損傷質量控制小組 小組由心臟外科ICU 護士長負責， 成員包括心臟外科護士、心臟外科醫師、ICU 醫師、康復治療師、臨床藥師、營養師等，共15 名。 其中高級職稱3 名，中級職稱5 名；博士3 名，碩士3 名，本科9 名。 所有成員專科工作年限均大于10 年，其中專科護士5 名。 護士長及專科護士負責本研究實施過程人員培訓和質量控制，主要包括相關理論及實踐的循證研究及各類數據的分析整合；壓力性損傷相關標準、流程、制度等的制定與持續改進； 壓力性損傷相關理論與操作技能培訓；相關案例的討論及分析。 護理組長負責每月現場調查與數據匯總，在調查前為保證現場調查質量，必須接受至少1 次的調查員培訓。 心臟外科醫師、心臟外科ICU 醫師負責圍術期患者疾病狀況評估、治療方案實施。 臨床藥師負責調整用藥情況。 營養師評估患者全身營養情況、調整營養支持方案。 心臟外科護士及康復科醫師負責干預方案落實及結果反饋。 壓力性損傷質控小組的建立及其工作的開展使壓力性損傷規范化實踐方案的實施得到質量保障。遇到問題采取頭腦風暴等方法合理決策，多學科成員組成團隊為方案的有效運作提供有力保障[8]。

1.2 壓力性損傷發生的判斷標準 根據2016 年傷口造口失禁專科護士 （Wound,Ostomy and Continence Nurse,WOCN）指南[9]中壓力性損傷的診斷標準來判斷心臟術后患者是否發生壓力性損傷以及壓力性損傷發生的部位、分期（1 期、2 期、3 期、4 期、不可分期、深部組織損傷）等。

1.3 調研心臟術后患者壓力性損傷管理現狀 質控成員運用現場調查法、訪談法、評價法對50 名護士進行現況調查，并檢索危重患者壓力性損傷管理相關文獻，同時回顧分析既往發生壓力性損傷的病例，歸納本科室壓力性損傷管理存在的主要問題有：（1） 護士缺乏預防壓力性損傷的意識。 （2）在發現與處置的環節上缺乏連續性，缺乏實時正確處置的程序。（3）醫護缺少溝通，ICU 醫生較少關注壓力性損傷問題， 甚至認為壓力性損傷是單純的護理問題。 （4）缺乏回顧追溯的圖片，不利于后期回顧研究及經驗總結。

1.4 構建心臟術后壓力性損傷規范化實踐方案質控小組依據各類壓力性損傷指南、 專家共識及證據[10-16]、ICU 皮膚管理制度、小組討論并結合臨床實際情況，參照英國國家患者安全協會（National Patients Safety Association，NPSA） 制訂的患者安全指南中有關風險整合管理（integrated risk management，IRM）七步驟[17]，針對皮膚存在受損風險患者，在蔣琪霞等設計的ARRDAPIE 程序基礎上新增 “告知”一項，最終修訂壓力性損傷風險評估及處理流程為：評估（assessment，A），識別（recognize，R），報告（report，R）， 確 認（determine，D）， 分 析（analyze，A）， 計 劃（plan，P），告知（information，I）、實施（implement，I），評價（evaluation，E），簡稱ARRDAPIIE 九步程序[18]。見圖1。

圖1 壓力性損傷風險評估及處理流程圖

1.5 強化培訓 實施多元化教學，包括：護理查房、小講課、案例分析、微信推送、床邊操作演示、工作坊討論、晨會討論等。 對全體心臟外科重癥監護室護士進行理論知識與操作技能培訓。 培訓內容包括：壓力性損傷分期及各分期臨床表現，臨床常見新型敷料的使用，壓力性損傷風險評估及處理，常用換藥方法等。

2 臨床應用

2.1 一般資料 選取心胸外科重癥監護室作為研究場所，將2018 年1 月—2019 年12 月2 778 例心臟術后患者和50 例ICU 護士作為研究對象。 應用規范化實踐方案后（2019 年1—12 月）為規范化組，應用前為對照組（2018 年1—12 月）。 患者納入標準：（1）年齡≥18 周歲；（2）術中均予受壓部位泡沫類敷料預防性保護；（3） 選擇行低溫體外循環心臟外科全麻手術（胸骨正中切口）于術后轉往ICU 的患者。排除標準：入科前已發生壓力性損傷和（或）失禁相關性皮炎患者。 一般資料見表1。 護士納入標準：（1）持有護士執業資格證；（2）ICU 工作≥6 個月；（3）同意參與本研究。 排除標準：病產假者。 護士資料前后無改變。

表1 2 組心臟術后患者一般資料比較

2.2 方法

2.2.1 2 組壓力性損傷預防與處理方案

2.2.1.1 對照組 （1）協助身體虛弱患者翻身1 次/2～4 h，避免拖、拉、拽。 （2）臥防壓力性損傷床墊，同時保持床單的干燥、整潔。 （3）營養支持：增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食。（4）患者發生1 期及以上分期壓力性損傷時， 才予受壓皮膚使用泡沫類敷料保護。

2.2.1.2 規范化組 （1）2 h 內完成Braden 評分、NRS 2002 評分、全身皮膚狀況評估。 無皮膚問題時，對高危患者預防性使用泡沫類敷料或水凝膠墊保護風險部位皮膚，至少翻身1 次/2 h。 （2）存在皮膚問題時，立即啟動ARRDAPIIE 程序。見圖1。（3）制訂壓力性損傷換藥流程方便護士實施操作。具體見圖2。（4）營養支持：營養師根據NRS 2002 評分以及白蛋白、前蛋白、轉鐵蛋白指標調整方案，營養不足時，予胃管輸注腸內營養， 必要時靜脈輸注氨基酸、 脂肪乳、白蛋白等腸外營養。 （5）早期下床活動：循環穩定情況下，每日與康復治療師一起協助患者床邊坐-床邊坐-床邊走-室內走-病房區域活動[19]。

圖2 壓力性損傷換藥流程圖

2.2.2 效果觀察與質量控制

2.2.2.1 患者ICU 住院期間壓力性損傷發生率 觀察術后2 組患者壓力性損傷發生的時間以及部位。壓力性損傷發生率（%）=同期術后患者中發生壓力性損傷例數/同期術后患者的總例數×100%。

2.2.2.2 ICU 住院時間、 患者轉出ICU 前皮膚損傷愈合情況及皮膚損傷護理費用 2 組患者轉出ICU前壓力性損傷創面均愈合，在轉出ICU 當天統計皮膚愈合時間及皮膚損傷護理費用。

2.2.2.3 護士對患者壓力性損傷風險評估的及時性、準確性、護理措施落實情況 運用傷口、造口、失禁學組編制的《壓力性損傷預防與處理流程及質量標準評分表》 隨機抽查護士實施壓力性損傷風險評估的及時性和準確性， 以及相應護理計劃的執行情況。該評分表是在查閱大量文獻基礎上，咨詢臨床護理專家、 臨床醫師意見并結合臨床實際情況制定而成。 采用持續質量改進方法，監控各個環節質量：每周抽查5 例特級護理、一級護理患者，表中包括組織管理、壓力性損傷發生危險因素評估、壓力性損傷預防措施落實、壓力性損傷上報及處理、終末質量評價共5 個大條目，每個大條目10～20 分，100 分為落實到位。其中，壓力性損傷發生危險因素評估中包括評估客觀準確、動態評估及時等小條目，單個小條目滿分為評估準確、及時。應用壓力性損傷規范化實踐方案前后在ICU 分別進行1 年的現場調查。 （1）及時率（%）=同期護士該項目滿分例數/同期抽查護士的總例數×100%。（2）準確率（%）=同期護士該項目滿分例數/同期抽查護士的總例數×100%。（3）護理措施落實率（%）=同期護士該項目滿分例數/同期抽查護士的總例數×100%。

2.2.2.4 護士的壓力性損傷相關理論知識、操作技能掌握情況 在培訓前后對護士進行理論知識與操作技能考核。 理論試卷題目從院壓力性損傷題庫抽取，其中壓力性損傷基礎知識占比30%、新型敷料的應用占比30%、壓力性損傷的評估與處理分別占比20%。操作技能主要考核護士傷口換藥流程（見圖2）掌握情況，采用自上而下的考核模式：護士長考核護理組長、護理組長考核組員。 滿分均為100 分。

2.2.3 統計學方法 本研究數據通過SPSS 20.0 處理，計量資料用±S 表示，進行獨立樣本t 檢驗及配對t 檢驗。 計數資料進行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 2 組患者ICU 住院期間壓力性損傷發生率比較 2 組患者壓力性損傷發生部位均為骶尾部，發生時間為術后3～10 d。 應用壓力性損傷規范化實踐方案后，患者壓力性損傷發生率顯著下降（P<0.05），2 組比較差異具有統計學意義。 見表2。

表2 2 組患者住院期間壓力性損傷發生率比較

3.2 2 組患者皮膚損傷愈合情況及皮膚損傷護理費用比較 應用壓力性損傷換藥流程后， 患者損傷皮膚愈合時間縮短、皮膚護理費用減少（P<0.05），2 組比較差異具有統計學意義。 見表3。

表3 2 組患者皮膚損傷愈合情況及皮膚損傷護理費用比較

3.3 護士對壓力性損傷風險評估的及時性、準確性、護理措施落實率比較 應用壓力性損傷規范化實踐方案后，護士對壓力性損傷風險評估的及時性、準確性、護理措施落實率顯著提高（P<0.05），2 組比較差異具有統計學意義。 見表4。

表4 護士對壓力性損傷風險評估的及時性、準確性、護理措施落實率比較（例，%）

3.4 護士理論知識、操作技能掌握情況比較 應用壓力性損傷規范化實踐方案后，護士理論知識、操作技能考核分數均有提高 （P<0.05），2 組比較差異具有統計學意義。 見表5。

表5 護士理論知識、操作技能考核分數比較（±S，分）

表5 護士理論知識、操作技能考核分數比較（±S，分）

組別規范化組對照組n 50 50 tP理論知識92.68±1.57 86.72±5.61 6.052＜0.001操作技能90.68±6.61 84.17±5.54 4.532＜0.001

4 討論

4.1 壓力性損傷規范化實踐方案的科學性和有效性 本研究成立壓力性損傷質控小組， 依據各類壓力性損傷指南、專家共識及循證最佳證據、ICU 皮膚管理制度、小組討論并結合臨床實際情況，具有較強的科學性。 規范化組強調高危患者的早期識別與預防，預見性護理是以預防為主，利用護理程序對患者進行全面分析，提前預知壓力性損傷的風險因素，從而采取有效的防護措施[20]。 研究表明[21]，給予ICU心臟術后患者圍術期預見性干預措施, 可以降低壓力性損傷發生率。 本研究在應用壓力性損傷規范化實踐方案后，患者壓力性損傷發生率顯著降低，壓力性損傷早期被及時發現和干預，較少發展到晚期，規范化組無4 期及以上情況發生。 發生壓力性損傷時，嚴格運用壓力性損傷換藥流程換藥。 規范化操作流程是一項標準作業程序，將事件要求和標準操作步驟統一描述出來，以規范并指導日常工作[22-23]。本研究將換藥流程的各個環節細化，詳細描述壓力性損傷各分期的區別及不同敷料的使用，方便護士實施。 1 期使用賽膚潤噴涂，賽膚潤可以保護風險部位皮膚，緩解皮膚壓力、摩擦力，具有促進受損皮膚修復的功效，對壓力性損傷的早期預防有重要意義[24]。 對非感染的2 期壓力性損傷使用水膠體敷料；伴有少量滲出液的3 期或4 期壓力性損傷使用水凝膠敷料；伴有中度滲出液的3 期或4 期壓力性損傷使用藻酸鈣敷料[25]。 換藥流程的應用縮短了壓力性損傷的愈合時間、減少了皮膚護理費用。

4.2 多學科合作促進了壓力性損傷規范化實踐方案的實施 壓力性損傷在住院患者的皮膚損傷類型中占比最高， 做好皮膚損傷的預防和處理是醫護人員的重要職責[26]。心臟外科ICU 危重患者多，而危重患者皮膚受損往往不是單一的皮膚局部問題， 而是病情愈后不良導致患者整體機能下降出現的局部表現[27]，所以本研究建立的皮膚質控群納入了臨床藥師、營養師、康復治療師3 名多學科成員。 國內外均有研究證實， 實施多學科合作模式可有效地降低壓力性損傷發生率，減輕患者的經濟負擔，節約醫療資源[28-29]。 當患者發生嚴重皮膚損傷，密切評估當前APACHE Ⅱ評分、氧合指數、血管活性藥量、體溫趨勢、血氣分析結果、高消耗狀態、低蛋白血癥等影響傷口愈合的因素[30]，協助臨床藥師調整藥物。 進行營養篩查，必要時請營養師會診。 病情平穩時，協助康復治療師制定階段性康復訓練方案， 針對患者機體情況、心臟情況個體化實施，早期進行四肢、肩關節屈伸被動運動開始， 其目的在于防止長期臥床導致關節僵硬，也能加速機體血液循環，預防壓力性損傷及下肢深靜脈血栓形成[31]。 傷口愈合不良時，請傷口造口專家會診，修正方案，逐步解決問題，直至傷口愈合。護士在其中起到了不可或缺的橋梁作用。這樣形成規范的、系統的壓力性損傷監管閉環。

4.3 壓力性損傷規范化實踐方案的構建與應用提高護士的認知和管理能力 醫療風險往往貫穿于疾病診斷、治療與康復的全過程，其復雜性和后果的嚴重性要求必須有預警、 干預措施以及完善的風險管理機制。ICU 護士作為危重癥患者的直接管理者，應當掌握患者的情況，及時準確地對患者進行評估，并及早地采取預見性干預措施。 早期評估壓力性損傷風險并采取針對性的防范措施是降低壓力性損傷發生率的根本[32]。 本研究方案的應用使ICU 護士對壓力性損傷的認知和管理同質化，在方案應用過程中，多元化的培訓與多方位的監管提高了護士預防壓力性損傷的意識， 增強了風險評估和措施實施的專業性，進而提高了評估的準確性和及時性，提升了護理措施的落實率。此外，應用護理查房、小講課、案例分析、微信推送、床邊操作演示、工作坊討論、晨會討論等形式，不僅可以提高護士的理論知識水平和臨床實踐能力，還形成系統的教學模式，養成自主學習、主動思考的良好習慣并激發護士的學習積極性[33]。

[致謝] 感謝南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心胸外科葉家欣博士后在論文統計學方法及統計處理上的指導和幫助。