基于RBRVS及國家公立醫院績效考核的全面績效管理體系構建研究

秦敬柱,高倩,郭彬,王秀彬,李慧博,鄔貽萍

(青島市市立醫院，山東省青島市 266071)

現代醫院管理制度是中國基本醫療衛生制度“立柱架梁”的關鍵制度安排，規定了三方面20項現代醫院管理制度建設[1]，是一項重大的政治制度設計。現代醫院管理制度指出：建立適應醫療行業特點的薪酬制度，著力體現醫務人員技術勞務價值。將政府、舉辦主體對醫院的績效考核落實到科室和醫務人員，對不同崗位、不同職級醫務人員實行分類考核[2]。2019年1月30日，國務院辦公廳發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)，旨在通過績效考核，推動三級公立醫院在發展方式上由規模擴張型轉向質量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理[3]，促進收入分配更科學、更公平，實現效率提高和質量提升，促進公立醫院綜合改革政策落地見效，為績效改革提出了新要求。

為落實新醫改要求，某大型三級綜合醫院對照國家三級公立醫院績效考核指標體系，將國家設定的考核指標分解融入到現有的績效考核體系中。通過對當前公立醫院績效考評模式的對比分析，結合醫院戰略發展需要和新醫改要求，探索建立一套基于信息化和數據挖掘技術、能隨管理需求變化而不斷迭代更新的全面績效考核管理系統。

1 建立基于RBRVS的績點制績效分配體系

為全面提升醫院運營管理和學科建設水平，有效發揮績效管理的激勵導向作用，充分調動全體工作人員積極性和創造性，該院探索建立了一套基于以資源為基礎的相對價值比率(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)的績效體系，即以工作量和工作任務為基礎，以核心能力和成本控制為主要導向[4]，以質量、安全、能力、服務、效能和成本為主要分配要素，以“績點”為表現形式，能夠科學體現科室和員工工作價值和貢獻度的全面績效管理與分配體系。

1.1 臨床科室績效構成

臨床科室醫師系列績效由門診績效、診斷能力績效、床日績效、執行績效、手術績效、核心能力績效、成本控制考核績效和質量管理考核績效八部分構成；護理系列績效由床日績效、執行績效、手術績效、核心能力績效、成本控制考核績效和質量管理考核績效六部分構成。

1.1.1 績點設定原則：門診績效根據門診掛號類型、工作日和節假日等不同設定不同的績點值；診斷能力績點依據診斷所需的臨床經驗高低確定工作績點值；醫護執行績點依據診療項目的難度風險、技術含量和人力成本高低、醫護參與程度等因素確定工作績點值；手術績點依據手術項目的風險難度、技術含量、手術時長和人力成本高低等因素確定工作績點值；核心能力績點即病人的疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)權重系數RW值。

1.1.2 工作量績點績效與綜合目標考核結果掛鉤，計算方法：績點×綜合目標考核結果×單位價值。

1.1.3 成本控制考核績效：采用收支比考核法，依據科室歷史運營情況科學設定收支比合理波動范圍，醫療安全必備的醫用物資不列入科室支出，科室新購入的設備設定試運行期，實現對科室運營成本精準管控的同時為學科發展預留出足夠空間。科室當月收支比完成情況直接兌現獎懲至科室績效總額。

1.1.4 質量管理考核績效：根據國家衛生健康委《醫療質量管理辦法》和醫院醫療質量與安全管理制度要求，結合醫院質量與安全管理實際，制定《醫療質量與安全違規處罰管理規定》，對各科室醫療質量與安全工作進行日常考核管理。考核結果與績效掛鉤，明確責任到醫療組、護理單元或個人，每月落實扣罰。

1.1.5 最終績效=∑(績點×綜合目標考核結果×單位價值)+成本控制考核績效-質量管理考核扣罰。

1.2 醫技科室績效構成

醫技科室績效由執行績效、核心能力績效、成本控制考核績效和質量管理考核績效四部分構成，各專業組、單機操作組為醫技科室績效考核分配的基本單元。

1.2.1 績點設定原則：依據檢查治療項目的難度風險、技術含量和人力成本高低等因素確定績點值。

1.2.2 核心能力績效：為疑難危重病人進行相關檢查或治療，以病人DRGs組RW為核心能力加權系數，按照一定比例提高績點值。

1.2.3 工作量績點績效與綜合目標考核結果掛鉤，計算方法：績點×核心能力加權系數×綜合目標考核結果×單位價值。

1.2.4 超額工作量分段獎勵機制：依據設備有效工作時長、檢查治療平均時長測算出合理工作量基數，對于超額工作量進行分段累進獎勵。

1.2.5 成本控制考核績效和質量管理考核績效同臨床科室。

1.2.6 最終績效=∑(績點×核心能力加權系數×綜合目標考核結果×單位價值)+超額獎勵+成本控制考核績效-質量管理考核扣罰。

1.3 職能科室績效構成

職能科室績效由基礎績效、崗位績效和管理績效三部分組成。

1.3.1 基礎績效：職能科室依據與醫院核心目標關聯程度高低、對醫療質量與安全保障重要性大小、對系統運維保障作用大小、警訊事件及突發事件處理關鍵部門等因素分類，確定基礎績效標準。

1.3.2 崗位績效：按照職務或工作年限分配系數就高執行。

1.3.3 管理績效：以職能部門工作目標和任務完成情況、工作效率與執行力、臨床醫技科室滿意度、辦公成本控制和精神文明指標完成情況為考核內容，每季度形成考核成績，按照一定比例確定為相應的工作績點，兌現季度管理績效。

1.3.4 最終績效=基礎績效×職務或工作年限系數+管理績效。

1.4 后勤科室績效構成

后勤科室績效由基礎績效、崗位績效、能耗控制績效和維修監管績效四部分組成。

1.4.1 基礎績效和崗位績效與職能科室相同。

1.4.2 能耗控制績效和維修監管績效：以總務科作為績效考核單元，每季度依據總務科質量效率考核結果對此績效發放額度進行動態調整。

1.4.3 最終績效=基礎績效×職務或工作年限系數+能耗控制績效+維修監管績效。

2 結合國家公立醫院績效考核建立全面績效考核體系

2.1 考核科室分類

不同專業存在較大的差異性，績效考核方案也應差異化設計[5]，為了提高效率，又不宜分類太細。按照聚類原則，臨床醫技科室分為內科專業、外科專業、平臺專業、門診科室、醫技檢查科室，職能科室分為綜合管理科室、醫療管理科室、支撐保障科室。不同類別科室考核指標及權重有所不同。

2.2 考核指標設置

2.2.1 臨床科室績效考核指標：結合國家公立醫院績效考核55個指標設定臨床科室一級指標。具體包括：工作量與工作效率指標、核心能力指標、成本控制指標、科室管理指標、科研教學指標、精神文明指標。

臨床科室考核指標側重考核學科核心能力和收治病種結構，突出考核出院患者手術占比、微創手術占比、四級手術占比等指標。根據國家公立醫院績效考核指標，新增醫療收入占比考核和均次藥費增幅考核指標，優化科室收支結構；新增人均工作量考核指標，合理體現科室工作份額和勞動強度；提高了科研教學指標所占權重，強化科研教學管理導向。

2.2.2 醫技科室績效考核指標：結合等級醫院評審要求設定醫技科室一級指標。具體包括：工作量與工作效率指標、核心能力指標、成本控制指標、滿意度評價指標、科室管理指標、科研教學指標、精神文明指標。

醫技科室考核指標以科室工作效率、核心技術能力、協作支撐能力、成本控制等為核心內容，引導科室亞專科和核心能力培育，提高科室工作效率和服務能力，降低科室運行成本和能耗，提高科室運營效能。

2.2.3 職能科室績效考核指標：結合現代醫院管理制度的要求設定職能科室一級指標。具體包括：工作量和工作強度指標、重點工作任務考核指標、滿意度測評指標、辦公成本控制指標、精神文明指標、科研考核指標。

職能科室考核以崗位職責履行為基礎，以工作量、工作強度、工作執行力和服務對象滿意度為主要評價尺度，重點考核各科室在承擔年度重大工作任務中的表現。

2.3 二級指標設置及考核權重

二級指標的設置及權重設計是績效考核的重點，醫院管理目標的導向性主要體現于此。

其中，內科科室的二級指標選擇每名執業醫師日均床日負擔、每名副主任及以上醫師日均門診量，外科科室的二級指標選擇每名手術醫師日均手術量負擔、出院患者四級手術比例，合理確定二級指標權重，體現出內科和外科科室不同的評價側重點。同時，合理確定醫療服務收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗收入)占醫療收入比例、住院次均費用增幅、住院均次藥費增幅等指標考核權重，體現醫院公益性。以呼吸內科為例的二級指標設置情況見表1。

表1 呼吸內科為例的二級指標設置情況

3 建立基于大數據的績效考核信息平臺

3.1 信息系統優化與整合

績效分配和考核體系確立后，要通過即時的數據采集對各部門或個人的指標落實情況進行監控與分析[6]，面對龐大的數據收集任務，本著開放兼容性、擴展性、穩定性、安全性和標準化原則建立數據共享平臺[7]。

抽取醫院信息系統(HIS)、實驗室信息系統(LIS)影像歸檔和通信系統(PACS)、手麻系統、電子病歷、醫院感染管理、人力資源管理、物資領用等系統明細數據，整合到臨床數據中心(Clinical Data Repository，CDR)。根據醫院精細化管理需求，數據顆粒度細化到操作者、醫療組、護理單元、單機工作組。在全院范圍內梳理各業務系統，建立數據對照，規范數據填寫規則及口徑。建立基于各種口徑的多維度數據清洗轉換規則，融合各種業務規則，建立多維數據架構，甚至多個異構模型數據中心。

3.2 搭建全面績效考核指標體系

按照考核體系的要求，建立指標庫。考慮到管理需求會隨著國家政策、醫院發展而不斷變化，將考核框架及指標權重的設置為可修改模式。根據不同的應用場景對指標進行分層分類。采用關聯規則、決策樹、聚納式數據挖掘、數據模擬仿真等數據挖掘技術，實現事前預測和預警，事中監管，事后分析反饋。

3.3 實現可視化展示

通過統一的集成平臺、圖文并茂的形式、簡單便捷的操作實現管理客戶化。建立集團—院區—科室三級管理決策支持系統，分級授權。

圖1 全面績效考核指標體系框架

4 管理應用與實施成果

4.1 管理應用

4.1.1 綜合目標完成情況的實時公示。臨床醫技科室管理人員對本科室工作量、運營指標、成本控制指標、質量與安全監督結果等實現即時掌握、即時分析整改，推動科室管理工作的持續改進。

4.1.2 職能部門醫療質量與安全點評的依據。各層級管理人員對醫療質量與安全相關指標實現實時監測、預警，對于出現的異常情況第一時間介入管理，以降低醫療風險。

4.1.3 每月績效工資發放的依據。根據各業務系統產生的數據自動生成各科室的績效數據，實現績效數據的公開透明和可追溯性。

4.1.4 年終科室及員工績效評價的依據。按照考核指標同期比較、與標桿目標值比較、在相應系列中排名及百分構成比等維度建立績效評價模型，自動生成科室及個人的年終績效考核結果，體現評價的科學性及公平性。例如使用2019年的數據進行科室及員工績效評價，在績效考核排名前1/3的科室中，各選出排名前5%的醫療組作為年度績效優秀醫療組進行表彰，評價結果得到廣泛認可。

4.1.5 院領導對醫療資源調配以及醫院戰略發展目標調整的依據。

4.2 實施效果

基于RBRVS及國家公立醫院績效要求的全面績效考核方案實施以來，專家門診量同比增長12.61%、住院病人同比增長20.04%，四級手術量同比增長18.02%，微創手術量同比增長23.15%，急危重癥和疑難復雜疾病診療能力提高。

病人門診及住院費用結構優化，相同病種均次費用下降。有效降低患者負擔。醫院流程優化，工作效率提升，門診患者就診等待時間縮短至19 min，急診病人72小時入院率達到100%，不需要特殊準備的檢查當日完成，服務能力和水平提高，患者滿意度提升。方案實施前后指標變化情況見表2。

表2 全面績效考核方案實施前后醫院部分指標變化情況

5 討論

公立醫院績效考核是2019年國家醫療衛生體制改革的又一項重大舉措，標志著國家醫改進入一個全新階段。借助國家三級公立醫院績效考核工作的管理思路，搭建基于大數據的全面績效管理平臺，能夠提高醫療質量和運營效率，將運營成本控制在適當的水平，增強醫院競爭力。同時可以建立體現醫務人員勞動價值、實現多勞多得、優績優酬的績效工資分配體系，落實公立醫院公益性的同時，提升醫務人員工作積極性[8]。目前宏觀層面、中觀層面績效考核政策已經形成體系，在微觀層面具體落實尚需進一步探索與實踐[9]。

在實施全面績效考核的過程中，醫院遇到的難點在于：(1)醫院前期信息化建設規劃不足，存在信息孤島，導致部分考核指標的數據存在客觀性和準確性問題；(2)臨床、醫技科室的診療質量相關考核指標的納入與獲取依然是績效考核的難點問題，同時也存在部分指標需要依靠外部大數據的支撐，例如低風險死亡率的比較；(3)基于RBRVS的考核體系對職能科室進行考評，存在工作內容不同、涉及的精力和時間不同導致的核心能力評判困難，工作瑣碎、臨時任務、指令性任務較多導致的工作量量化困難等問題，采用360考核或其他理論對職能部門考核進行補充有助于解決此類問題[10]。鑒于此，打通信息孤島，建立基于大數據的智慧管理平臺對于醫院建立準確、精細、全面的考核體系而言勢在必行，良好的底層數據、結構化的電子病歷系統也有利于質量指標的獲取與評判。

近年來大數據技術漸趨成熟，建立基于大數據的醫院精細化管理平臺成功的關鍵在于領導班子基于醫院戰略目標進行清晰的統籌規劃[11]及信息化數據平臺的頂層設計。醫院應在充分評估和調研本院現有數據基礎情況的基礎上，分步驟、分階段建設基于主體目標、統一口徑的數據倉庫，逐步疊加和深化醫院精細化運營管理內涵。