基于DRGs的科室性質對神經系統住院費用的研究

周益萍，秦語陽，蔣文博，劉莉

(深圳市第二人民醫院，廣東省深圳市 518000)

按疾病診斷相關分組付費(Diagnosis-Related Groups，DRGs)已經是大勢所趨，2019年6月5日，國家四部門聯合印發《關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》(醫保發﹝2019﹞34號)，確定北京、天津市等30個城市作為DRGs付費國家試點城市，文件明確指出“要指導參與DRGs試點的醫療機構完善內部醫療管理制度”。深圳作為先行示范區，早已開展DRGs工作，深圳市第二人民醫院作為第二批試點醫院，于2019年9月開始按DRGs獲得醫保償付，在此背景下，探討以DRGs為工具發現運營中的問題，實現資源的最大化利用和精細化管理有重要的現實意義。

1 資料和方法

1.1 資料來源

研究數據來源于深圳市DRGs綜合管理應用平臺2019年9月至2019年12月某三甲綜合醫院的入組數據。納入排除標準為：(1)通過C-DRGs分組器進入神經系統內科治療病組(病組編號為A3xxx，A代表神經系統，3代表內科治療)，進而選取出神經內科和神經外科均有入組的病組；(2)患者年齡分布范圍為18歲到100歲；(3)住院時間<60 d；(4)刪除入組后無權重的病例；(5)總費用數據呈陡峭正偏態分布，刪除住院費用高于50萬元的異常數據。經過數據清洗，共獲得470例有效數據。通過病案首頁及分組情況，獲得該部分病例的人口學信息(年齡、性別、婚姻狀況、職業)、住院信息(付款方式、是否搶救、是否再入院、出院科別、相對權重、住院天數等)和費用信息(住院費用、藥費、耗材費)。

1.2 研究方法

1.2.1 住院費用影響因素分析。本文將科室性質分為內科和外科，采用非參數檢驗方法檢驗不同科室性質的住院費用是否有差異。文獻研究[1-6]和專家咨詢表明，性別、年齡、病情危重程度、住院天數、離院方式、是否搶救等是住院費用的影響因素，為了控制這些變量的影響，綜合考慮后將性別、年齡、婚姻狀況、付款方式、離院方式、相對權重、住院天數、是否搶救、是否再入院、科室性質等10個變量作為住院費用的可能影響因素納入研究。年齡和相對權重為連續變量，與住院費用進行相關性分析；由于住院費用呈偏態分布，故采用Mann-Whitney U檢驗和Kmskal-wallis H檢驗等非參數檢驗方法進行分析。將住院費用采用對數轉化后，采用一元線性回歸模型進行多因素分析。

1.2.2 統計分析方法。本研究運用SPSS20.0進行獨立樣本t檢驗、非參數檢驗、相關性分析和回歸分析。

2 結果

2.1 住院費用的影響因素分析

獨立樣本t檢驗結果顯示，科室性質確實對住院費用有影響，內科科室治療患者的平均費用比外科科室治療患者低，且差異具有統計學意義；此外，是否搶救、是否再入院和付款方式等3個因素對住院費用的影響也有統計學意義(P<0.05)，結果見表1。

相關性分析表明，年齡對住院費用的影響不具有統計學意義，相對權重和住院天數對住院費用有影響且具有統計學意義(P<0.05)，結果見表2。

表2 不同因素與住院費用的相關性

2.2 一元線性回歸分析

將對數處理后的住院費用作為因變量，將是否搶救、是否再入院、付款方式、科室性質和相對權重等5個自變量以進入法納入回歸模型，將婚姻、年齡、離院方式等控制變量以逐步法納入回歸模型，結果顯示科室性質確實是住院費用的影響因素(見表3)。

表3 住院費用線性回歸結果

此次回歸，模型的顯著水平sig<0.001，證明用這些自變量來預測住院費用是有價值的，殘差Durbin-Watson為1.921，接近完全獨立殘差(完全獨立時值為2)，表明模型擬合度良好；模型的調整R2為0.552，表明因變量y的全部變異中能夠通過回歸關系被自變量解釋的部分達到55.2%，模型的解釋度良好[7]。科室類別的標準化回歸系數為負，表明對于神經系統的內科治療病組而言，相對于外科科室，內科科室收治的病人住院費用更低。

3 討論

本次研究的病例均由DRGs分組器分組到神經系統的內科治療病組，且這些病組的出院科室同時含內科科室(神經內科)和外科科室(神經外科)。單因素分析和線性回歸分析均表明出院科室性質對住院費用有顯著影響，神經內科出院患者的住院費用低于神經外科患者。通過此次研究，對科室的管理有如下幾點思考。

3.1 病案首頁質量管理

數據顯示存在手術填寫不當導致手術病例進入內科治療病組。通過查閱耗材費用大于1萬元的神經外科病歷資料，發現存在首頁中漏填手術和誤將“高濃度氧射流霧化治療”等非手術操作選為主要操作的情況，導致病例錯誤分組到內科治療病組。這部分手術患者的住院費用明顯高于同組內非手術患者的費用。在DRGs模式下，主要診斷和主要操作的選擇尤為重要，首頁編碼質量的掌控者也由病案編碼人員轉變為臨床醫生。因此，需要加強對臨床醫生編碼知識的培訓，編碼員的工作要從前端編碼轉為中后端的編碼質量管控，醫生、編碼員和質控員共同合作，保障首頁數據的準確性，避免低編和高編。

3.2 外科資源的最大化利用

外科收治的內科組患者費用變異大，由表1可知，神經外科內科組患者的住院費用標準差為32 500.01，神經內科僅為6 725.97，進一步分析費用分布發現，神經外科患者住院費用存在兩端極值。隨機選擇進入“A303A，腦脊髓出血性疾病，有合并癥并發癥”病組的43例病歷進行分析，發現住院費用異常低的神經外科患者多是收入院進行CT或者腦血管造影檢查明確病灶后，患者本人或其家屬拒絕手術直接要求出院。外科科室是以手術為主的科室，其收入院應考慮患者或其家屬是否有手術意愿，無手術意愿的患者應推薦前往內科科室治療，以實現資源的最大化合理利用，為更多有需要的患者提供醫療服務。費用異常高的病例除了手術漏填病例外，還存在部分病例是患者有手術意愿，但在進行一系列術前檢查和調理之后，由于病情變化不適合手術或者患方改變意愿拒絕手術，轉而采用對癥的非手術治療。這部分患者相比直接內科治療的患者，消耗的醫療資源更多一些，產生更高的醫療費用。建議外科將優質資源服務于有明顯手術指征的患者，提高手術患者占比，獲得資源最大化的投入產出效益。

3.3 病組結構調整

外科科室收治內科病人還有一個考量是為了降低科室的耗材占比，但是在DRGs付費模式之下，神經系統的手術病組權重遠高于內科治療病組，收治手術患者的經濟效益和學科效益高于收治內科患者。再則，DRGs是打包付費理念，藥品耗材等直接作為成本進行扣除，對于醫生有很強的節約驅動力，此時單純考核藥費占比和耗材占比已經不適用實際工作情況。在進行償付費用和實際成本的對比分析之后，我院神經外科開始調整病組結構，重點發展相對權重(RW)高、技術成熟同時又具有成本效益的項目，科室也進一步規范臨床路徑，自發控制耗材和藥品的使用，同時也將檢驗檢查作為科室成本進行管控，最大化實現資源的有效利用。

此次研究樣本量較少，存在一定的偏倚，研究結果也不一定適用于其他系統。但是本研究為科室如何在DRGs付費模式下進行精細化管理提供了一定的思路，DRGs付費方式改革是以經濟為杠桿的一次全面改革，醫院也要緊跟改革步伐，轉變運營思路，創造更高的價值。