幽門螺桿菌感染診治進展

呂曉洋，金海燕

(延邊大學附屬醫院消化內科，吉林 延吉 133000)

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，H.pylori)感染是一種常見的慢性細菌感染，據統計全球有超過50%的人口受到感染[1]。H.pylori參與了慢性胃炎、消化不良、消化性潰瘍病(peptic ulcer disease，PUD)、胃腺癌和胃黏膜相關組織(mucosa associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤的發生和發展。研究表明，H.pylori陽性率隨年齡，地理區域，生活條件和社會經濟狀況等不同因素而變化[2]。H.pylori感染多見于發展中國家，較差的家庭經濟情況是H.pylori感染的重要原因之一。感染常發生在兒童時期，如果不加以治療，往往攜帶終生。隨著對H.pylori感染的日益重視，其診斷和治療也成為消化內科的研究熱點，本文就近年來H.pylori感染的診治進展進行綜述，本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1 H.pylori的定義及其致病機制

H .pylori是一種微需氧、具有鞭毛、螺旋狀彎曲的革蘭陰性桿菌。螺旋形的外觀和鞭毛結構，使其具有較強的運動能力更容易在胃黏膜內定植，釋放尿素酶產生氨，同時與上皮細胞表面特異性受體結合，釋放大量免疫介質，使胃黏膜相關組織發生炎癥。此外，H .pylori還可釋放細胞毒素蛋白A(cytotoxin associated protein A,CagA) ，在細胞內遞送至胃上皮細胞后，在H .pylori感染期間進一步促進炎性反應[3]，從而引起相關胃、十二指腸疾病。有研究表明H .pylori感染還與心血管、血液、代謝及肝膽疾病等[4-5]胃外疾病的發生發展相關。

2 H.pylori感染的診斷方法

H.pylori的診斷分為非侵入性和侵入性檢查，非侵入性檢查包括尿素呼氣試驗(UBT)，糞便抗原檢測(Helicobacter pylori stool antigen,HpSA,or stool antigen test,SAT) ，血清學抗體檢測等，侵入性檢查包括快速尿素酶測試(RUT)、聚合酶鏈反應(PCR)、組織學染色檢查及H.pylori培養等。針對幽門螺桿菌的檢測提供了很多方法，這些診斷測試也具有其特定的優點和缺點。

《2017愛爾蘭幽門螺桿菌工作組(Irish Helicobacter pylori Working Group,IHPWG)共識》[6](簡稱IHPWG共識) 指出因UBT具有操作簡單，靈敏度及特異性均高的特點被推薦作為有條件地區的無創檢查，并且推薦UBT作為根除后復查首選方法。HpSA及血清學抗體檢測的靈敏度及特異性受到樣本存儲、運輸過程及試劑影響波動明顯，在行該兩項檢查時應在當地調查其檢測效果。

在行侵入性檢查時，由于H.pylori在胃內呈不均勻的灶性分布，為避免漏診，應從胃竇和胃體分別進行活檢，以獲得最佳的RUT結果[7]。有研究表明快速尿素酶法、HE染色和免疫組化染色法的比較中免疫組化染色法是檢測胃黏膜活檢標本中 H.pylori感染的最佳方法[8]，但IHPWG共識指出當組織學檢查無異常時，不必行免疫組化染色法。Al-Moayad等人得出結論，標準化PCR檢查的準確度優于RUT，但其在低細菌計數時代表真實感染的可能性值得進一步研究[9]。

3 H.pylori感染的治療

2015年《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識》[10](以下簡稱京都共識) 中將 H.pylori感染定義為傳染性疾病，同時強調所有H.pylori感染的患者除存在伴隨疾病、高再感染率等抗衡因素外都應行根除治療。盡管大多數 H.pylori陽性患者無癥狀，但2017年《ACG臨床指南:幽門螺桿菌感染的治療》(以下稱ACG指南)、《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》(以下稱第五次共識報告)及IHPWG共同指出存在H.pylori感染及既往有消化性潰瘍病史人群應接受治療[11-12]。根除H.pylori已被證明是治療PUD，MALT淋巴瘤和胃癌的有效手段[13]。正確的診斷，然后進行有效的治療，是改善患者臨床結局的關鍵，同時抗生素的耐藥性，胃黏膜藥物濃度，患者依從性，副作用和費用等也是決定能否成功治療 H.pylori感染重要因素。

3.1四聯療法：經典的四聯療法包括含鉍劑四聯(鉍劑、PPI、四環素和甲硝唑)和非鉍劑四聯也稱為伴隨療法(PPI、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑)，經典的四聯療法被建議作為克拉霉素耐藥率高(> 20%)地區的一線治療選擇，同時在克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率大于15%的地區不推薦使用非鉍劑四聯。來自中國的一項研究報告顯示，使用高劑量的阿莫西林(1 g/次，3次/d)和呋喃唑酮(0.1 g/次，2次/d)的鉍劑四聯方案兩周后治愈率為95.2%，對于對青霉素過敏的患者，則建議使用四環素和甲硝唑或呋喃唑酮治療方案。在該比較研究中，含呋喃唑酮方案的根除率顯著高于非呋喃唑酮方案[14],這可能與呋喃唑酮低耐藥率有關[15]。近期，有研究表明含呋喃唑酮的四聯療法更具成本效益，并建議該方案做為一線治療的選擇[16]。

3.2個體化經驗療法： 近年來，基于藥敏實驗結果的個體化方案越來越被提倡，有分析表明，根據藥敏結果指導的三聯療法與標準的三聯療法比較，前者顯著提高了幽門螺桿菌的根除率，證明藥敏試驗指導的療法優于經驗療法[17]。此外，盡管目前的指南建議在一線和二線方案治療失敗后進行細菌培養和藥物敏感性試驗，但因研究數量少且異質性高，因此無法得出有效的挽救治療的結論。近期，波蘭和中國進行的兩項研究顯示藥敏實驗指導下的三聯療法根除率可分別達到95.5%和96.6%，與經驗性伴隨療法或三聯加鉍劑治療相比，基于藥物敏感性的一線治療在根除率上提高了約10%，證實了對H.pylori感染患者實行個體化治療的方案作為一線治療方法的出色表現[18]。

3.3疫苗：疫苗的開發是針對感染的預防和(或)治療的有前途的替代方法[19]。中國已進行了一項針對兒童的3期臨床試驗顯示口服重組幽門螺桿菌疫苗對未患幽門螺桿菌的兒童有效，安全且具有免疫原性。這種疫苗可以減少幽門螺桿菌感染的發生。納米疫苗的開發也正處于探索階段，并顯示出很大的潛力，成為一個觸發幽門螺旋桿菌感染的有效免疫反應的代替[20]。然而，由于許多研究尚未在實驗模型中取得成功，因此它們的發展是未來幽門螺桿菌防治領域的挑戰之一。

4 總結

自從發現幽門螺桿菌以來，關于幽門螺桿菌感染特征已經得到了廣泛的認識，但要更深入地了解其潛在機制仍有許多工作要做。此外，應更好地探索新的診斷方法，為患者提供更多的非侵入性診斷選擇，并減少相應的診斷費用。最后，幽門螺桿菌對抗生素不斷增強的耐藥性提醒我們必須制定更為高效的根除幽門螺旋桿菌的策略，盡快研發安全、有效的疫苗，以減少感染的流行。