無創呼吸機序貫機械通氣對重癥肺炎患者氧化應激及血管內皮功能的影響

劉德凱，曾維忠，彭蘇娜，吳雙華

(株洲市中心醫院重癥醫學科,湖南 株洲 412000)

重癥肺炎是指出現休克等循環衰竭表現和相關器官功能障礙或嚴重低氧血癥的肺炎患者，常伴隨氧化應激反應、血管內皮功能損傷等一系列病理生理紊亂現象，進而誘發呼吸衰竭，因此需給予機械通氣干預，以快速糾正機體缺氧狀態[1]。機械通氣是治療重癥肺炎的重要方式之一，但傳統有創正壓機械通氣易引發呼吸機相關性肺炎、且存在脫機困難等不足[2]。有創-無創呼吸機序貫機械通氣是近年新興的機械通氣模式，在患者機體呼吸衰竭癥狀改善后，適時將有創通氣換為無創通氣，能有效縮短機械通氣時間、減少呼吸機相關肺炎發生，但現關于該機械通氣模式對氧化應激及血管內皮功能的影響報道尚少[3]。基于此，筆者通過對照試驗探討無創呼吸機序貫機械通氣對重癥肺炎患者氧化應激及血管內皮功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2020年1月我院收治的重癥肺炎患者112例，隨機分為研究組(56例)與研究組(56例)，本研究采用中華醫學會呼吸學分會《 醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]中重癥肺炎的診斷標準，納入標準：①符合診斷標準，并經臨產癥狀、X線胸片、心電圖綜合檢查確診為重癥肺炎；②機械通氣時間超過24 h；③患者與家屬知情并同意本研究。排除標準：①各種原因引發中樞性呼吸衰竭者；②伴隨除嚴重肝腎功能不全者；③有氣管切開史者。本次研究所納入病例經我院倫理委員會批準。研究組患者年齡為40～72歲，平均(60.34±6.75)歲；男30例，女26例；平均急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ評分)(24.01±3.98)分。對照組年齡為25～68歲，平均(61.3±14.6)歲；男31例，女25例；平均APACHE Ⅱ評分(23.11±4.01)分。兩組患者的一般資料均衡可比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組患者均予祛痰、氣道舒張、維持水電解質平衡等常規對癥和支持治療，起初所有患者均接受機械通氣治療，氣管切開后氣管插管，選擇 SMV+PSV+PEEP 模式，觀察患者情況，待壓力支持通氣(PSV)降至10～12 cm H2O，肺部浸潤影顯著縮小，白細胞計數小于10×109/L，體溫低于38 ℃，既出現肺部感染控制窗(PIC窗)后，研究組切換為無創呼吸機序貫機械通氣，對患者進行自主呼吸試驗(SBT)，成功者拔除氣管插管，改為無創呼吸機序貫機械通氣干預，對SBT失敗者，先行有創通氣，待其能自主呼吸后改為無創通氣。對照組在PIC窗出現后，繼續維持原來的有創機械通氣治療，調節呼氣末正壓通氣4～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，壓力支持通氣5～10 cm H2O，待各項指標穩定后拔管。

1.3觀察指標：取所有患者治療前與治療7 d后空腹靜脈血，以3 000 r/min的速度離心5 min取上層清液，采用酶聯免疫吸附試劑檢測血管內皮功能指標，包括內皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)；采用放射免疫沉淀試劑盒檢測氧化應激指標，包括8-異前列腺F2α(8-iso-PGF2α)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)。

2 結果

2.1兩組患者治療前后氧化應激指標比較：治療前兩組患者氧化應激指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組8-iso-PGF2α、MDA均明顯下降、SOD、GSH-Px明顯上升，且治療后研究組8-iso-PGF2α、MDA明顯低于對照組，SOD、GSH-Px明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后氧化應激指標比較

2.2兩組患者治療前后血管內皮功能指標比較：治療前兩組患者血管內皮功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后研究ET-1水平明顯低于對照組，NO水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血管內皮功能指標比較

3 討論

重癥肺炎是常見的呼吸系統危重癥，若不及時治療易引發循環系統受累、呼吸衰竭、意識障礙、精神萎靡等并發癥，增加重癥肺炎死亡率。機械通氣被認為是治療重癥肺炎的有效手段之一，臨床實踐顯示[5]，有創-無創呼吸機序貫機械通氣模式，在氣道阻塞嚴重、缺氧嚴重階段采取有創機械通氣，建立人工氣道以幫助患者呼吸，解決呼吸道引流不暢問題，待患者出現肺部感染控制窗后改為無創呼吸機序貫機械通氣，不僅能有效改善機體缺氧癥狀，還有能縮短有創通氣時間、減少呼吸相關肺損傷并發癥，有利于重癥肺炎患者盡快恢復自主呼吸，逆轉病情發展。

氧化應激反應以及血管內皮功能障礙在重癥肺炎的發生、發展中發揮了重要作用，重癥肺炎患者肺泡氧化功能減退，引起機體釋放大量氧自由基，造成氧化應激反應過激，細胞膜結構被氧化破壞的同時也生成大量的氧化產物8-iso-PGF2α和MDA，8-iso-PGF2α與MDA是體內重要的酶類抗氧化物，其水平可評估患者氧化應激反應的程度，SOD、GSH-Px是體內重要的酶類抗氧化物，在持續缺氧及氧自由基不斷生成的過程中會被大量消耗，兩者則能反映機體清除氧自由基的能力。本研究顯示治療后研究組8-iso-PGF2α、MDA明顯低于對照組，SOD、GSH-Px明顯高于對照組，表明無創呼吸機序貫機械通氣能更有效地幫助患者提高氧自由基清除能力，改善氧化應激反應。對其進行原因分析可能是有創通氣會對呼吸道黏膜直接損傷，引起炎性反應，進而激活白細胞，釋放氧自由基，誘發氧化應激反應，而有創-無創呼吸機序貫機械通氣優劣互補，糾正機體缺氧狀態的同時減少機械性損傷，有利于改善氧化應激反應。內皮功能損傷是重癥肺炎患者重要的病理環節，ET-1是由內皮細胞合成的縮血管活性物質，內皮損傷過程中將大量釋放，NO是具有皮保護作用的氣體信號分子，內皮損傷過程中NO的合成將受到抑制，兩者是評價血管內皮細胞功能的主要指標，通過分析上述內皮損傷指標的變化顯示治療后研究ET-1水平明顯低于對照組，NO水平明顯高于對照組，與陳鏡等人研究結果[5]一致，表明無創呼吸機序貫機械通氣能有效改善患者內皮損傷情況，提高血管內皮功能。

綜上所述，對重癥肺炎患者采取無創呼吸機序貫機械通氣可有效改善氧化應激狀態與血管內皮功能。