持續腰大池引流術與腰椎穿刺腦脊液置換術治療自發性蛛網膜下腔出血的臨床療效比較

黃豪俊

(廈門市第五醫院神經外科，福建 廈門 361101)

蛛網膜下腔出血是神經內科、外科的危重急癥之一，特別是顱內動脈瘤破裂所引發的蛛網膜下腔出血，而腦血管痙攣和腦積水是蛛網膜下腔出血患者的主要并發癥，是影響蛛網膜下腔出血預后的重要因素[1]。目前臨床上常用的治療手段包括持續腰大池引流術和腰椎穿刺腦脊液置換術，在長期應用中，不同學者對不同的治療方法有不同見解[2-4]。為了探討治療蛛網膜下腔出血遲發性血管痙攣患者的有效治療手段，本研究現選擇80例我院近兩年收治的符合要求的患者，對其臨床資料展開對比討論，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：從我院2016年1月～2018年12月間收治的自發性蛛網膜下腔出血患者中選出80例納入本研究，所選患者入院時均經頭顱CT診斷結果證實為蛛網膜下腔出血患者，所有患者及其家屬均自愿配合本研究，簽署知情同意書，排除非動脈瘤性蛛網膜下腔出血、合并急性梗阻性腦積水、存在意識障礙、頭痛癥狀以及行外科開顱手術治療的患者。采用隨機數字表法將這些患者分為觀察組與對照組，各計40例。觀察組患者中，男22例，女18例，年齡45～72歲，平均(56.8±2.7)歲；對照組患者年齡48～74歲，平均(57.0±2.8)歲。兩組患者一般數據比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：我院為80例患者均提供綜合性療法，監測患者生命體征與神經功能，提供尼莫地平靜脈泵入緩解血管痙攣的藥物，通過甘露醇脫水為患者降低顱內壓，在患者發病1～3 d內介入彈簧圈栓塞動脈瘤治療。我院提供給觀察組患者持續腰大池引流術進行治療。取患者側臥位，以L4～L5椎間隙作為穿刺點，采用一次性腰大池引流管穿刺，同時配合顱內壓的測量，取患者腦脊液行細胞學檢查，并進行導絲引導下置入引流管。采用穿刺點引流管縫線固定，并予無菌透明敷貼密閉外固定后進行持續引流，引流量200～250 ml/d。醫療人員每2天為患者抽取5 ml引流液行細胞學檢查，一旦出現連續兩次檢查結果顯示患者紅細胞低于300×103/L，就可拔除引流管。我院提供給對照組患者腰椎穿刺腦脊液置換術進行治療，取患者側臥位，穿刺點的選擇與操作與觀察組相同，測量患者顱內壓，取出患者10 ml腦脊液行細胞學檢查，同時采用8 ml無菌生理鹽水緩慢注入鞘內，再次放出8 ml腦脊液，連續操作5次并保持全程持續30 min，每2天置換一次，持續操作10 d，待患者連續兩次檢測紅細胞低于300×103/L即可停止。

1.3觀察指標：醫療人員詳細為兩組患者記錄，通過臨床觀察神經臨床癥狀，如頭痛、意識狀況、肢體活動等，并定期行頭顱CT，經顱多普勒(TCD) 檢測大腦中動脈平均血流速度，以及必要時DSA檢查，來比較血管痙攣發生率和血管痙攣發生程度，同時對比兩組患者出現顱內感染、穿刺處感染、低顱壓等不良反應。

2 結果

2.1血管痙攣發生情況：經過治療后，觀察組患者發生血管痙攣有8例，發生率為20%，對照組患者有15例，發生率為37.5%，比觀察組高，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2血管痙攣程度：兩組患者介入治療后1天血管痙攣程度差異無統計學意義(P>0.05)，治療1周和2周中觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，治療4周兩組對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時段血管痙攣程度比較

2.3不良反應情況：兩組患者不良反應發生率接近，觀察組患者略低，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

自發性蛛網膜下腔出血是一種常見的神經系統疾病，其主要臨床表現為劇烈頭痛、意識障礙或腦膜刺激征，而顱內動脈瘤是其主要發病原因。引發患者死亡的因素主要是再出血、腦疝、腦水腫、血管痙攣等，特別是遲發性血管痙攣的誘發與治療直接與患者的預后有關[5]。腦血管痙攣一般于蛛網膜下腔出血后3～5 d開始，5～14 d達到高峰期，一般會引起遲發性缺血性損傷，可繼發腦梗死，加重蛛網膜下腔出血的臨床癥狀，是蛛網膜下腔出血患者致死、致殘的重要因素。有動物研究[6]顯示，短期內清除蛛網膜下腔血凝塊后腦血管痙攣發生率較低，而3 d后再清除蛛網膜下腔血凝塊者可出現顯著腦血管痙攣發生。通過放射學檢查也能發現蛛網膜下腔出血患者在5～15 d后誘發遲發性血管痙攣的情況，有資料顯示這種情況的發生率高達50%～70%之間，且有一半可能為癥狀性腦梗死，致死率接近25%，因此必須引起臨床醫療人員的高度重視[7]。

在實際臨床工作中，運用介入栓塞行病因治療并應用鈣離子拮抗劑治療的同時，通過腦脊液引流清除蛛網膜下腔內大量的血紅蛋白及其代謝產物，能有效減低腦血管痙攣的發生率，顯著改善蛛網膜下腔出血患者的預后[8]。腦脊液置換術是針對腦室內出血或蛛網膜下腔出血比較常用的手術方式，可以選擇定期、定量行腰椎穿刺置換術，或者行持續腰大池外引流術，但相比發現在緩解血管痙攣療效方面存在一定的差異性。本研究采用持續腰大池引流術的觀察組患者治療1周和2周時段的血管痙攣程度低于采用腰椎穿刺腦脊液置換術的對照組患者，而在治療1 d和4周時段的血管痙攣程度控制情況比較接近。這一結果，與蛛網膜下腔出血所致血管痙攣高峰期在1～2周是相符的，且置換腦脊液量大的持續腰大池引流術效果更好。有學者認為，少量腦脊液置換并不能充分清除蛛網膜下腔中的凝血塊，腦脊液置換僅成為一種形式[9]。另外，應用兩種治療方法的患者在血管痙攣程度與低顱壓、顱內感染等不良反應發生方面的數據比較接近，該研究結果與趙建凱研究結果[10]相似。

綜上所述，蛛網膜下腔出血患者應早期應用腰大池外引流術行腦脊液置換術進行治療，能夠快速緩解頭痛，降低血管痙攣發生率，尤其針對蛛網膜下腔出血所致遲發性血管痙攣患者效果良好，安全可靠。