頸叢阻滯對全身麻醉下腔鏡甲狀腺手術患者鎮痛及應激、炎性反應的影響

張英傳

(天津武清區中醫醫院麻醉科，天津 301700)

甲狀腺手術在臨床中非常普遍，因為手術部位在頸部，術后容易出現較大瘢痕，嚴重影響了患者康復之后的美觀，甚至對患者造成了嚴重的心理影響，隨著人們對美容追求日益提高，腔鏡下甲狀腺手術技術得以飛速發展。傳統手術術后可對患者美觀度造成一定不良影響[1]，使得患者有較重的心理擔憂，對傳統手術方式比較排斥，腔鏡甲狀腺手術不僅可具有確切療效，而且因為有腔鏡的手術視野放大作用，可以幫助醫生有效地減少、避免手術操作損傷患者喉返神經、血管，降低了甲狀腺手術的常見并發癥，降低了手術風險，而且術后美容滿意度較高[2]。腔鏡甲狀腺手術通常在全身麻醉下實施,因為手術創口分布相對比傳統手術要廣泛，頸叢阻滯不能滿足，而且全身麻醉能避免呼吸道因各種因素導致的風險，消除氣頸腔帶來的強烈不適。但是全身麻醉控制血壓和心率通常是靠加深或減淺麻醉深度，從而對心肌抑制的程度不同來實現，在控制應激反應方面有其局限性[3]。頸叢阻滯是通過注射器將局部麻醉藥物注入頸叢神經周圍，使頸叢神經所支配范圍的疼痛傳導被阻滯，從而產生鎮痛效果。本文旨在研究頸叢阻滯聯合全身麻醉對腔鏡下甲狀腺手術的鎮痛效果及應激、炎性反應的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2019年1月～2019年12月擇期于全身麻醉下行腔鏡甲狀腺手術的患者70例，年齡18～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ身體質量指數18～24 kg/m2，性別不限。無嚴重循環系統疾病、無糖尿病、穿刺部位無感染、無局部麻醉藥過敏史、出凝血機制、肝腎功能正常、思維清晰。采用隨機數字表法分為兩組(n=35):頸叢阻滯聯合全身麻醉組(C組)，單純全身麻醉組(G組)。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均了解此次研究目的和方法，簽署了知情同意書，本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：患者常規術前準備，禁食禁水。入室后連接監護，監測生命體征，開放靜脈通道，吸氧。誘導方式兩組無區別：靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.4 mg/kg，達到插管條件時行氣管插管，接呼吸機[提前調整好呼吸參數：設置VT6～8 ml/kg、呼吸頻率12～15次/min、I∶E為1∶2、PETCO2達到35～44 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kpa)]，持續泵入丙泊酚5～10 mg/kg·h、瑞芬太尼按0.25～4 μg/(kg·min)、肌松用順苯磺酸阿曲庫銨按1～2 mg/(kg·min)(0.06～0.12 mg/kg·h)持續維持。有創操作結束前20 min給予地佐辛0.05 mg/kg，有創操作結束前20 min停用肌松藥，有創操作結束前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。手術結束后，清理呼吸道，患者清醒后排除氣管導管，Starward評分達4分以上時送返病房。C組于麻醉誘導前15 min行頸叢單側深淺叢阻滯，對側行頸叢淺叢阻滯。阻滯方法：擺好體位后，在第4頸椎橫突點進針，觸及橫突后，回吸無血、無腦脊液后注藥6ml(藥物配方：0.5%羅哌卡因+1%利多卡因混合液)，退針至皮下行淺叢阻滯，注藥4 ml。同樣方法阻滯對側頸淺叢神經(阻滯失敗或效果欠佳者放棄入選)。G組按相同方法注入等量0.9%NaCl注射液。

2 結果

2.1一般情況和手術情況指標(手術時長、氣腔壓力6 mm Hg)比較：差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料和手術情況指標對比(n=35)

2.2兩組患者各時間點的TNF-α、Cor、IL-6 和 IL-10對比：與T0時對比，兩組TNF-α、Cor、IL-6 和 IL-10的濃度均有所升高。C組對比G組，T1～T3的TNF-α、Cor、IL-6 明顯偏低，差異有統計學意義(P<0.05)，IL-10則明顯較高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間點的TNF-α、Cor、IL-6 和 IL-10對比

2.3兩組T1～T3各時間點的MAP、HR對比：C組對比G組，T1～T3的MAP、HR、明顯更平穩(MAP較低、HR較慢)。見表3。

表3 兩組T1～T3各時間點的MAP、HR對比

2.4兩組術后不良反應情況對比：C組對比G組，惡心、嘔吐、頭暈等不良反應比率明顯偏低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后不良反應情況對比[例(%)]

3 討論

普通甲狀腺手術的麻醉由最初的單純頸叢阻滯發展到現在的全身麻醉，各有利弊。腔鏡甲狀腺手術不能在單純的頸叢阻滯下進行，但是可以聯合全身麻醉，使得兩種麻醉方法相得益彰。頸叢阻滯操作簡便，能夠阻滯有創操作等刺激傳向中樞，減輕機體應激反應，并減輕術后疼痛，但是甲狀腺手術操作往往會導致強烈的牽拉刺激感，頸叢阻滯對牽拉刺激阻滯效果差，而鎮痛、鎮靜等輔助用藥容易導致躁動、呼吸抑制等嚴重后果[4]。單純全身麻醉下，有創操作仍可引起腎上腺素一交感腎上腺髓質興奮，使血液茶酚胺濃度增加，導致心率加快、血壓升高[5]。下丘腦-垂體-甲狀腺系統對有創操作的刺激比較敏感，促使腎上腺皮質激素和皮質醇等激素分泌增多，引起應激反應，通常采用皮質醇Cor測定，它能夠敏感地反映下丘腦-垂體-甲狀腺皮質系統變化，可以觀察有創操作對機體產生的應激反應[6]。頸叢阻滯可以提高患者的痛閾，聯合全身麻醉時兩者的協同作用阻斷了有創操作導致的兒茶酚胺升高，降低機體應激反應，使循環更加平穩[7]。另有研究表明：全身麻醉聯合頸叢神經阻滯能更好地維持術中患者血流動力學的穩定，并能有效地調控圍手術期應激反應[8]。 TNF-α 是關鍵的促炎因子,并在炎性反應的開始與發展過程中起著非常重要的作用[9]。IL-6是炎性反應中的重要細胞因子，其在急性炎性反應中的作用主要表現為對多種細胞的促炎作用和誘導肝組織合成急性時相蛋白[10]。IL-10是由Th2細胞產生的具有抑制Th1細胞功能的蛋白質，具有很強的抗炎作用，是主要的抗炎因子[11-12]。本次研究所有化驗檢測均按由專業人員按正規操作完成，化驗結果可信。研究發現，C組和G組對比：T8-24時段MAP、HR比G組明顯平穩，TNF-α、Cor、IL-6均比G組低而IL-10均比G組高，各類不良反應也明顯低，證明頸叢阻滯在全身麻醉下腔鏡甲狀腺手術中可以更有效的鎮痛并減輕手術、其他刺激帶來的應激反應和炎性反應。