丙泊酚聯合瑞芬太尼麻醉對肝硬化患者圍手術期免疫功能的影響

盧冀京，張媛媛

(1.湖北省大冶市人民醫院麻醉科，湖北 大冶 435100；2.湖北省大冶市人民醫院普通外科一病區，湖北 大冶 435100)

手術是臨床治療肝硬化的有效方式，但手術屬于侵入性操作，容易給患者生理、心理帶來一定的創傷，嚴重影響著患者術后免疫功能的恢復。隨著臨床深入研究，發現靜脈麻醉給藥也會在一定程度上抑制人體免疫功能[1]。對此，本研究以38例肝硬化手術患者為觀察對象，重點分析了靜脈應用丙泊酚聯合瑞芬太尼麻醉對人體免疫功能的影響，為臨床有效干預提供可靠的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究38例肝硬化手術患者均于2019年5月～2020年5月納入，其中男20例，女18例，年齡30～75歲，平均(50.2±6.8)歲；體重50～90 kg，平均(66.8±7.1)kg；9例脾功能亢進，11例門脈高壓，8例肝炎肝硬化乙型，10例脾腫大。入組標準：符合本院醫學倫理會相關要求；通過MRI、CT影像學檢查或實驗室、穿刺活檢，確定為肝硬化；ASA分級(美國麻醉醫師協會)Ⅰ級～Ⅱ級；Child-Pugh肝功能分級為A級；知情同意且自愿參與，已簽署研究同意書；無手術麻醉禁忌；臨床資料完整齊全；既往存在肝炎病史。排除標準：酒精性肝炎；病毒性肝炎；入組前接受過免疫抑制劑以及抗病毒治療；免疫性肝炎。

1.2方法：手術治療期間均接受丙泊酚聯合瑞芬太尼麻醉。在患者入室前30 min，給予0.5 mg阿托品、10 mg地西泮肌內注射。將患者送入手術室之后，在患者上肢部位創建靜脈補液通路，無創監測患者血氧飽和度、心率、呼吸、血壓。實施靜脈靶控輸注全身麻醉。靶控輸注瑞芬太尼以及丙泊酚進行誘導，血漿靶濃度設定為4.0 μg/ml、2.5 μg/ml，待到患者無意識之后，給予0.7～0.8 mg/kg羅庫溴銨。氣管插管，呼吸機輔助呼吸，呼吸模式合理調節，保證呼末二氧化碳分壓水平控制在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。維持麻醉采用瑞芬太尼、丙泊酚，BIS值保持在50左右。間斷性給予10 mg羅庫溴銨，保持肌肉松弛、誘導麻醉成功后30 min開始手術。

1.3觀察指標 ：采集肝硬化患者麻醉前(T0)、切皮操作時(T1)、開始手術后30 min時(T2)、90 min時(T3)、術畢時(T4)、術后24 h(T5)、術后第7天時(T6)等不同時間點的外周靜脈血，各個時間點的采血量均為2 ml，然后使用流式細胞儀，對患者T淋巴細胞、NK細胞進行檢測。

2 結果

T1時NK細胞、T淋巴細胞低于T0，差異有統計學意義(P<0.05)，T2時與T0時差異無統計學意義(P>0.05)；T3與T4時NK細胞、T淋巴細胞水平下降，差異有統計學意義(P<0.05)；T0～T5時T淋巴細胞少于T6時，T0時NK細胞多于T3～T5，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 肝硬化患者圍手術期不同時間點的NK細胞、T淋巴細胞對比個/μl)

3 討論

在人體免疫調節過程中、特異性免疫應答過程中，T淋巴細胞發揮著至關重要的作用。而NK細胞的作用在于抗腫瘤、抗感染、調節人體免疫功能。在脾臟、外周血中分布著大量的成熟NK細胞。在外周淋巴細胞中，外周血NK細胞大約占比5%～10%左右[2]。NK細胞水平的高低可良好的預測疾病轉移、進展、預后[3]。在肝硬化手術患者中，T淋巴細胞CD8+、CD4+、CD3+以及NK細胞的實際表達情況，能夠在一定程度上反映出患者機體實際的免疫狀況。應用瑞芬太尼與丙泊酚對肝硬化患者靜脈麻醉時，NK細胞水平、T淋巴細胞水平顯著降低，抑制了人體天然免疫功能，減弱細胞免疫力，導致肝硬化患者的免疫功能在手術過程中的暫時下降[4]。手術麻醉所使用的藥物，可通過抑制鈣通道、鈉鉀通道、免疫細胞酶系統，對患者體內免疫功能造成不良影響[5]。

此次研究分析，發現肝硬化患者切皮之前外周血NK細胞、T淋巴細胞顯著下降，免疫功能被高度抑制，尤其是NK細胞，相較于T淋巴細胞而言，被抑制的程度更加明顯，降低水平極其突出。切皮操作時，還未開始手術，此時免疫功能被抑制，提示與麻醉藥物作用有關。開始手術操作后30 min，NK細胞、T淋巴細胞慢慢恢復到了切皮前，開始手術操作后90 min，T淋巴細胞CD8+持續降低，但CD4+并未繼續降低，究其原因：脾切除后，使得淋巴器官之內的細胞重新分布；術后應激促使NK細胞、T淋巴細胞快速恢復[6]。此時用藥劑量未變，且開始手術后30 min細胞慢慢恢復，提示與麻醉藥物作用無關。術后24 h，NK細胞、T淋巴細胞差不多恢復到術前水平，而CD4+依然偏低，表明CD4+恢復速度較NK細胞、CD8+細胞更慢一些。術后第7天，T淋巴細胞顯著高于麻醉前，但NK細胞水平只恢復到了麻醉前水平，提示NK細胞在術后并不會產生反饋性升高現象。術后24 h，肝硬化手術患者各項指標基本恢復正常，表明術后患者免疫功能被抑制的時間短，隨著創傷不斷修復、麻醉藥效的減弱，免疫細胞慢慢恢復到了正常水平。另外，脾臟屬于二級淋巴器官，里面儲存著大量的B細胞、T細胞，切除脾臟之后，大量淋巴細胞就會快速消失，進而反饋性的使得其他淋巴器官之中的細胞重新得到分布，或再生淋巴細胞，這可能是使得肝硬化患者術后T淋巴不斷升高的主因[7]。術中切除脾臟之后，會影響到NK細胞活性，有可能與肝硬化嚴重程度、麻醉藥物的應用及手術侵入性操作而使得人體免疫功能損傷有關[8]。與外周血NK細胞而言，肝臟NK細胞更多。而脾臟NK細胞較少，當脾切除后，不會受到較大的影響。T淋巴細胞變化范圍偏小，而NK細胞變化范圍偏大，這有可能與瑞芬太尼、丙泊酚對細胞抑制程度具有密切的關系。丙泊酚濃度即使在臨床范圍內，也會在一定程度上抑制中性粒細胞吞噬作用、趨化作用[9]。

總而言之，手術治療肝硬化患者過程中，靜脈應用瑞芬太尼、丙泊酚麻醉，可對其圍手術期免疫功能產生一定的影響。但本研究只是初步觀察，納入樣本量有限，觀察時間尚短，還不夠全面，未來還需要擴大樣本量進一步深入研究，為臨床提供更加準確、可靠的參考。