重癥超聲技術在急性心肌梗死合并心力衰竭患者容量管理中的應用價值

侯興志，李江泉，劉 琴，劉穎娟，銀 芳，張玖文，王 欣

(彭水縣人民醫院重癥醫學科，重慶 彭水 409699)

最新的中國心血管疾病報告顯示，我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段[1]，2002年～2016年我國急性心肌梗死(AMI)死亡率總體仍呈上升趨勢。AMI具有病情重、進展快、死亡率高等特點，雖然急診PCI的廣泛開展使AMI的死亡率大幅度降低，但急性期心律失常、心力衰竭、心源性休克等仍是AMI的主要死因[2]。容量管理是心力衰竭重要內容，是管理心內科重癥患者的基石[3]。以往對AMI患者的容量管理主要體征，其判斷的準確性主要依賴醫生的臨床經驗，達不到最好的臨床效果。近年來應用脈波指示劑連續心排量監測( PICCO) 技術指導AMI患者進行容量管理，效果較好，但有創操作費用較高，不能廣泛應用于基層醫院。重癥超聲技術近年來在重癥醫學科普及，具有無創、簡便、重復性好、費用低、無并發癥等特點。超聲對液體敏感，是容量監測的可靠手段。目前重癥超聲技術在AMI合并心力衰竭中的應用較少，本研究旨在運用重癥超聲評價患者容量狀態、心功能等，用于指導AMI合并心力衰竭患者的治療。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年6月～2020年9月我院住院治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者40例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各20例。對照組采用傳統方法進行容量管理，觀察組運用重癥超聲技術指導容量管理。急性心肌梗死的診斷標準參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[4]，簡述如下：①缺血性胸痛的癥狀10～20 min以上；②心電圖表現為梗死部位相對應的ST段抬高；③心肌壞死標記物且至少1次高于參考值上限值的99百分位值。急性非ST段抬高型心肌梗死診斷標準參照《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)》[5]，簡述如下：①缺血性胸痛的癥狀10～20 min以上；②心電圖可為ST段壓低，T波倒置、低平；③心肌壞死標記物(肌鈣蛋白)且至少1次高于參考值上限值。排除標準：①肺氣腫；②心房顫動；③聲窗不佳；④合并慢性腎臟病；⑤觀察期內死亡者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2重癥超聲檢測：運用床旁心臟超聲檢測儀(邁瑞公司M7)選擇劍突下為觀測點，選擇距離右房入口約2 cm，M-mode測量下腔靜脈寬度[6]:右側腹腋中線呼氣末下腔靜脈內徑值(a)和吸氣末下腔靜脈內徑值(b)。下腔靜脈變異度(inferior vena cava variation，IVCV)=(a-b)/a，超聲測量均由已取得重癥超聲資格證書的醫師進行操作。

1.3干預措施:對照組采用傳統方法評估容量負荷，即觀察皮膚彈性、唇舌色澤、肺部體征、頸靜脈充盈程度、尿量等來判斷患者的容量狀態，判斷結果為容量不足、容量正常、容量起負荷三種狀態，每8小時評估一次。根據容量狀態調整補液量或利尿劑劑量。觀察組采用下腔靜脈變異度根據測得的IVCV指導容量管理，若IVCV≥18% 提示患者容量反應性良好，補液250 ml；若IVCV<18%則停止補液。每8小時評估一次。兩組其他治療措施均按《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[4]進行。

1.4評價指標：觀察并記錄兩組患者治療前、治療后24 h、48 h、72 h 心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、左室射血分數(LVEF)、血清N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)的變化。

2 結果

2.1兩組一般資料比較：觀察組和對照組在性別、年齡、BMI、合并癥等方面差異無統計學意義(P>0.05)；兩組在AMI類型及接受PCI治療方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2觀察組和對照組治療前后HR、MAP、LVEF和NT-proBNP的比較：觀察組和對照組HR在治療后24 h、48 h、72 h時均呈逐漸下降趨勢，與治療前比較，治療后72 h時兩組HR差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組治療后24 h、48 h、72 h時MAP和LVEF均呈上升趨勢，48 h時，觀察組LVEF高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；與治療前比較，觀察組和對照組NT-proBNP在24 h、48 h時升高，但觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，72 h時兩組NT-proBNP下降至基線水平，觀察組低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組治療前后HR、MAP、LVEF和NT-proBNP的比較

3 討論

目前很多醫院尤其是基層醫院對心肌梗死患者的容量管理方法往往是盲目的，不能做到精細化的容量管理。雖然脈波指示劑連續心排量監測( PICCO) 技術能做到較為精細化的容量管理，但因其有創、價格高昂、需要專用設備，限制了它的臨床應用。重癥超聲技術具有無創、簡便、重復性好、及時、便宜、無并發癥及禁忌證的特點，該技術用于心肌梗死患者的容量管理，可對患者容量狀態進行動態監測，精細管理。

本研究顯示，治療前觀察組和對照組心率較快、平均動脈壓低、LVEF低，說明AMI急性期循環不穩定，應積極糾正。24 h時AMI患者HR開始下降，MAP上升，LVEF上升，提示臨床狀態呈好轉趨勢，但NT-proBNP呈上升趨勢，但在48h時開始下降。說明兩種容量評估方法均能改善AMI急性期的病情。但在48 h時觀察組LVEF明顯高于對照組，NT-proBNP明顯低于對照組，并持續至72 h。說明重癥超聲技術的應用能更有效地改善AMI急性期心功能，降低NT-proBNP水平。重癥超聲技術在臨床運用較為廣泛，顧華杰等將重癥超聲技術用于62例感染性休克患者的容量管理，結果顯示這一技術顯著改善血流動力學，縮短機械通氣時間及住院時間，降低多器官功能衰竭的發生[7]。王陸豪等研究顯示，重癥超聲技術可以通過探查肺部B線評價患者容量狀態，肺超聲的變化與血清NT-proBNP的變化具有一定的相關性[8]。

ICCV是評價容量狀態的常用超聲學參數，步漲等研究發現撤機困難的心功能不全患者ICCV明顯降低[9]，為本研究以ICCV評價容量狀態提供了參考。龍玲等的研究也顯示ICCV能準確反應膿毒癥合并心肌損傷患者的容量狀態[10]。在AMI中重癥超聲技術的用于容量管理的研究較少，本研究中通過動態測量IVCV評價患者容量狀態，提示該技術指導下的容量管理可以改善AMI患者心功能，降低NT-proBNP水平，為重癥超聲技術在AMI的容量管理中的應用提供了參考依據。

綜上所述，重癥超聲技術可以準確反應AMI患者的容量狀態，該技術指導下的容量管理可以改善患者心功能及血清NT-proBNP水平。