心肌肌鈣蛋白及N-末端腦鈉肽前體水平在血液透析患者中的變化及與預后的相關性

彭致遠，包紅梅，張莉莉，王 巖，王金良，包斯琴

(內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古 興安盟 137400)

隨著我國尿毒癥發(fā)病率漸趨增多，在尿毒癥患者中常見致死原因以心血管疾病為首，尤其冠心病為最多、約占50%[1]，其中大部分為心肌梗死和心力衰竭。心肌肌鈣蛋白及N-末端腦鈉肽前體是臨床常用的心臟生物標志物，肌鈣蛋白作為檢測心肌損傷最為敏感和特異的指標[2]。N-末端腦鈉肽前體主要由心室合成和分泌，可以作為心功能不全和評價心臟功能的敏感指標，兩者在伴有心肌缺血和心力衰竭的尿毒癥血液透析患者呈高表達水平，與患者的心血管事件和死亡密切相關[3-5]。本研究通過檢測血液透析患者血清hs-cTnT、NT-proBNP的水平，探討其與血液透析患者預后的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象：選取內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院透析室98例長期血液透析(MHD)患者，年齡22～78歲，男56例，女42例，透析齡≥12個月，透析頻率3次/周，其中原發(fā)病為糖尿病腎病患者33例，非糖尿病腎病患者65例,血管通路為動靜脈內(nèi)瘺，所有透析患者治療使用Fx80(德國Fresenius公司)聚砜膜透析器，表面積1.8 m2，超濾系數(shù)59 ml/(h·mm Hg)(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。入選血液透析患者自收集血樣開始計時，觀察6個月，死亡患者直接原因均為心血管疾病。排除標準：近1個月內(nèi)確診為冠心病、心力衰竭，急性、慢性感染及其他免疫疾病、腫瘤患者，全部病例均符合美國腎臟病學會(2002)慢性腎臟病臨床實踐指南中的診斷標準[6]。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2觀察指標：所有患者均接受血液透析治療≥12個月，采集透析前空腹靜脈血，立即送我院檢驗科進行檢驗，采用化學發(fā)光法測定血清hs-cTnT、NT-proBNP的水平，儀器為羅氏C52型電化學發(fā)光儀(德國)；同時測定尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、白蛋白(Alb)、C-反應蛋白(CRP)，BUN、Scr、Alb、CRP采用常規(guī)生化法；血清全段甲狀旁腺素(iPTH)測定用電化學發(fā)光法。

2 結(jié)果

2.1一般情況：98例長期血液透析患者，平均年齡(48.15±16.30)歲，透析齡(38.24±24.37)個月。死亡患者8例(8.1%)，死亡患者直接原因均為心血管疾病。血液透析患者血清hs-cTnT 測定范圍(0.008～0.620 ng/ml)、其中72例(73.5%)血清hs-cTnT >0.014 ng/ml；血液透析患者血清NT-proBNP測定范圍(0.10～10.20 μg/L)、其中80例(81.6%)血清NT-proBNP >125 pg/ml。兩組患者的年齡、性別、透析齡相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者透析前Hb、CRP、BUN、SCr、Alb、iPTH等生化指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2糖尿病組與非糖尿病組：在兩組血清hs-cTnT和NT-proBNP的水平的比較，結(jié)果顯示糖尿病組血清hs-cTnT和NT-proBNP的水平均顯著高于非糖尿病組，水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清hs-cTnT和NT-proBNP的水平的比較

2.3生存分析：將患者血清hs-cTnT和NT-proBNP變量引入Cox回歸模型，分析結(jié)果顯示：血清hs-cTnT和NT-proBNP是血液透析患者死亡獨立預測因子(HR=2.61、39.6，P<0.05；HR=2.34、3.12，P<0.05)。見表3。

表3 血清hs-cTnT和NT-proBNP對血液透析患者死亡的預測效能

3 討論

近些年來慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者逐年增多，病死率及遠期預后也備受關注，而心血管疾病(cardiovascvlar disease，CVD)作為主要病死因素，成為關注焦點[7]。隨著尿毒癥患者透析齡的增加，患者出現(xiàn)礦物質(zhì)代謝紊亂、水鈉潴留、體內(nèi)毒素蓄積等都會損害心臟功能，尿毒癥患者心血管疾病的病死率是普通人群的35倍[8]，是尿毒癥患者死亡的首要因素。

心肌肌鈣蛋白(cTn)是一組調(diào)節(jié)蛋白，由3種亞單位cTnT、cTnI、cTnC組成。cTnT的作用是將cTn復合物與原肌球蛋白結(jié)合在一起。cTnT作為心肌損傷的靈敏標志物已得到廣泛應用，既往研究表明CKD3期患者也會出現(xiàn)血清cTnT水平升高。隨著檢驗技術(shù)的發(fā)展，高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)目前作為一項特異性較高的血清學指標，來診斷心肌損傷。

尿毒癥患者cTn升高機制尚不清楚。De Filippi等對148例非透析CKD患者研究發(fā)現(xiàn)，血清hs-cTnT與患者eGFR呈負相關(r=0.480，P<0.01)，隨著hs-cTn升高，eGFR呈明顯下降趨勢[9]。另外，尿毒癥患者毒素包括高磷血癥、糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)、氧化應激產(chǎn)物，都會造成心肌損傷使cTn升高。國外研究表明高磷血癥容易導致CKD患者心肌肥厚、纖維化及瓣膜的鈣化[10-11]。

NT-proBNP的前提BNP激素原主要由心室肌合成和分泌，不僅作為診斷心功能不全和評價心臟功能的敏感指標，近年來其在腎臟病方面的作用也備受關注。劉婧等研究表明，NT-proBN可以作為慢性腎臟病(CKD)合并心血管疾病患者的早期診斷和評價預后的指標[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者血清hs-cTnT及NT-proBNP水平均顯著升高。和Desai等的研究結(jié)果[13]一致。糖尿病組血清hs-cTnT及NT-proBNP的水平均顯著高于非糖尿病組，考慮糖尿病患者尚存在廣泛微血管病變，產(chǎn)生彌漫性心肌細胞損傷、壞死等所致，提示糖尿病腎病引起的尿毒癥患者較其他原因?qū)е履蚨景Y的患者更容易引起心肌細胞損害。

另外，本研究通過生存分析發(fā)現(xiàn)，hs-cTnT和NT-proBNP是評估血液透析患者預后的獨立預測因子，進一步提示血清血清hs-cTnT及NT-proBNP水平越高，患者死亡風險越大?？梢宰鳛榕R床醫(yī)師評估血液透析患者死亡風險、及時干預提供依據(jù)。