三級醫(yī)院下沉社區(qū)醫(yī)院對社區(qū)高血壓和糖尿病患者管理效果的影響

杜曉秋，陳剛，宋嬡姝，劉輝，王幻蘇，杜勵，蔣琴，劉濤

(1.川北醫(yī)學院第二臨床學院·南充市中心醫(yī)院全科醫(yī)學科；2.南充市順慶區(qū)新建社區(qū)衛(wèi)生服務中心；3.川北醫(yī)學院第二臨床學院·南充市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 南充 637000)

近年來，隨著人類疾病譜的改變，慢性疾病已經(jīng)成為21世紀危害人們健康的重要公共衛(wèi)生問題之一[1]。我國現(xiàn)有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療源總量不足，分布不均，三級綜合醫(yī)院擁有大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而基層醫(yī)院人才、物質(zhì)匱乏，群眾看病傾向優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源單位，不但導致了看病難、看病貴的問題，也造成了醫(yī)療資源的浪費[2]，特別是一些長期慢性疾病，需要反復住院治療。促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉是提升基層醫(yī)療服務能力、改變低水平供給狀況的有效路徑[3-4]。因此，開展醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)建設，有利于優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，提升基層服務能力，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求[5]。研究旨在通過三級醫(yī)院下沉基層形成“醫(yī)聯(lián)體”對社區(qū)醫(yī)院高血壓和2型糖尿病患者管理效果影響的回顧性分析，以期為慢性疾病防控決策及醫(yī)聯(lián)體建設提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理系統(tǒng)中，篩選出南充市順慶區(qū)新建社區(qū)醫(yī)院(以下簡稱基層社區(qū))于2015年6月1日至2019年5月31日持續(xù)管理的435例患者，其中高血壓患者212例(48.74%)，2型糖尿病患者120例(27.59%)，高血壓合并2型糖尿病患者103例(23.68%)。患者年齡、性別資料見表1。以南充市中心醫(yī)院(以下簡稱三級醫(yī)院)于2017年6月1日下沉基層社區(qū)進行“醫(yī)聯(lián)體”建設的時間為節(jié)點，將患者該時間節(jié)點前后資料作為對照組和觀察組。本研究主要對患者的就醫(yī)滿意度，高血壓、2型糖尿病的治療率、控制率及住院費用，藥占比等指標進行回顧性分析。

表1 基層社區(qū)患者基本信息

1.2 方法

1.2.1 慢性疾病的診斷標準 (1)高血壓的診斷標準：按照2010年高血壓防治指南[6]，即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓 ≥ 90 mmHg；(2)2型糖尿病的診斷標準：空腹血糖值≥7.0 mmol/L，餐后兩小時血糖值≥11.1 mmol/L[7]。

1.2.2 三級醫(yī)院助推社區(qū)慢性疾病管理的具體措施 (1)三級醫(yī)院與基層社區(qū)建立醫(yī)聯(lián)體：根據(jù)基層社區(qū)的需要，安排相關專業(yè)主治以上的醫(yī)生到基層社區(qū)參與門診工作，形成聯(lián)合門診。同時，并且選擇心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、中醫(yī)康復科等專業(yè)與社區(qū)建立聯(lián)合病房，安排相關專家定期到社區(qū)進行業(yè)務查房和技術指導。定期邀請三級醫(yī)院專家到基層社區(qū)培訓講課，并鼓勵基層社區(qū)的醫(yī)護人員參與三級醫(yī)院組織的各種學術講座及適宜技術培訓，幫助基層人員提升醫(yī)療服務能力。(2)專科醫(yī)生及健康管理師加入家庭醫(yī)生簽約[8]團隊服務：基層社區(qū)組建的團隊，均有來自三級醫(yī)院的專科醫(yī)生、健康管理師各1名，其職責是充分發(fā)揮三級醫(yī)療機構的優(yōu)質(zhì)技術，解決患者的疑難雜癥、雙向轉診及健康咨詢等問題。(3) 慢性疾病管理與雙向轉診：引入三級醫(yī)院慢性疾病管理項目，通過了解社區(qū)居民慢性疾病病的患病率、知曉率、治療率和控制率等情況，可以進一步規(guī)范基層慢性疾病的管理，提高防控水平。另外，直接開通危重患者的綠色轉診通道，實現(xiàn)全程管理，還可以保持醫(yī)療服務的連續(xù)性，提高分級診療質(zhì)量[9]。(4)資源共享與遠程診療：三級醫(yī)院與基層社區(qū)共享診療平臺，方便患者就診、網(wǎng)上支付、查詢診療信息；做到診治在社區(qū)，檢查檢驗在三級醫(yī)院，結果共享，節(jié)約醫(yī)療資源。三級醫(yī)院可以為基層社區(qū)提供心電圖和影像遠程會診等技術支援，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高社區(qū)醫(yī)院的診療水平[10]。

1.3 觀察指標

(1)患者就醫(yī)滿意度：以問卷調(diào)查的形式進行；(2)高血壓控制率：指接受管理的高血壓患者血壓控制達標的人數(shù)占總人數(shù)的比例；(3)高血壓治療率：指接受管理的高血壓患者中，近兩周在服藥人數(shù)占總人數(shù)的比例；(4)血糖控制率：指接受管理的2型糖尿病患者中，空腹血糖控制達標的人數(shù)占總人數(shù)的比例；(5)2型糖尿病治療率：指接受管理2型糖尿病患者中，近兩周服藥人數(shù)占總人數(shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 醫(yī)聯(lián)體建設前后患者就醫(yī)滿意度

調(diào)查問卷結果顯示，與醫(yī)聯(lián)體建設前，三級醫(yī)院下沉后，患者就醫(yī)滿意度明顯增加(69.43%vs.90.11%，P<0.01)。見圖1。

2.2 醫(yī)聯(lián)體建設前后相關指標比較

醫(yī)聯(lián)體建設前后，患者的平均住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，建設后次均住院費用增加(P<0.05)，藥占比減少(P<0.05)。見表2。

表2 醫(yī)聯(lián)體建設前后相關指標比較

2.3 醫(yī)聯(lián)體建設前后慢性疾病的治療率及控制率

醫(yī)聯(lián)體建設后高血壓(n=212)的治療率(74.06%vs.96.23%，，χ2=41.183，P<0.001)及控制率(59.91%vs.88.21%，χ2=44.192P<0.001)、2型糖尿病(n=120)的治療率(42.50%vs.70.83%，n=120，χ2=19.615，P<0.001 )及控制率(66.67%vs.85.00%，χ2=11.004 ，P=0.001)、高血壓+2型糖尿病(n=103)的治療率(85.44%vs.99.03%，χ2=13.282，P<0.001)及控制率(53.40%vs.67.48%，χ2=4.578，P=0.023)均增加。見圖2。

3 討論

目前我國醫(yī)療改革仍面臨著許多嚴峻的問題，如優(yōu)質(zhì)醫(yī)療源總量不足，分布不均，分級診療落實不到位等。其中三級綜合醫(yī)院擁有絕大部分的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，包括經(jīng)驗豐富、技術精湛的醫(yī)務工作者，以及先進的儀器和設備等；而基層醫(yī)院人才、物質(zhì)匱乏，廣大群眾對基層醫(yī)院信心不足，多方面的原因都導致人們的首診或下轉于基層醫(yī)院的意愿不強，這又進一步增加了國家推行分級診療方案的難度。促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層醫(yī)院，是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、改變低水平供給狀況的有效路徑[11]。

近年來，慢性疾病已成為影響人類健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。其中，高血壓是一個日益嚴重的全球性公共健康問題，有文獻[12]報道，截止2017年美國僅有37%高血壓患者得到控制。還有文獻[13]報道，湖北省18歲及以上人群高血壓治療率和控制率分別為37.6%和11.8%，糖尿病治療率和控制率分別為31.3%和13.4%。本研究慢性疾病的治療率和控制率均高于上述文獻報到，其原因可能是選取的研究對象本身是接受國家基本公共衛(wèi)生管理的慢性病患者，其對疾病的知曉度較高。此外，本研究住院患者的平均住院日無明顯改變，次均住院費用增加，藥占比下降，說明三級醫(yī)院下沉基層社區(qū)后，在合理用藥方面進行了規(guī)范。次均住院費用較下沉前有所增加，可能與三級醫(yī)院下沉后，進一步規(guī)范了診療方案，完善了相關檢查、檢驗有關。

醫(yī)聯(lián)體在美國、日本及德國等發(fā)達國家的建設較早，主要分為緊密型、松散型和半緊密型三種模式，并且也取得了一定的成效[14-15]。本研究建立的醫(yī)聯(lián)體屬于緊密型醫(yī)聯(lián)體模式，三級醫(yī)院下沉基層社區(qū)后，患者的滿意度、慢性病的治療率和控制率均提高，這可能與專家效應提高患者的治療依從性，治療方案的改變提高疾病的控制率有關，這些經(jīng)驗都有利于我國醫(yī)聯(lián)體建設的發(fā)展。優(yōu)質(zhì)資源的下沉，醫(yī)聯(lián)體項目化建設有利于提升基層醫(yī)療機構診療能力[16]。因此，醫(yī)聯(lián)體的建設，特別是緊密型醫(yī)聯(lián)體的建設，有利于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理分布，提升基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，可以更好地促進我國分級診療這一政策的實施和滿足人民群眾的日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求[17-18]。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享，目的是為了提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的臨床診療能力[19]，三級醫(yī)院下沉社區(qū)醫(yī)院建設醫(yī)聯(lián)體，有利于優(yōu)化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的均衡分布，提升基層醫(yī)療水平及推進分級診療體系的建設，是慢性病防治的新思路、新方法。

綜上，醫(yī)聯(lián)體建設通過建立聯(lián)合病房、聯(lián)合門診、共享平臺、雙向轉診等舉措，滿足了當?shù)厝罕娫诩议T口就能獲得高質(zhì)量的診療服務的需求，提高了高血壓、糖尿病的治療率及控制率、患者的滿意度，同時節(jié)約了醫(yī)療資源，值得大力推廣。本研究的不足之處在于僅以就診于南充市新建社區(qū)醫(yī)院的患者為對象，病例數(shù)不夠多，且研究對象來源范圍較為單一，不能代表本市省市醫(yī)聯(lián)體建設對社區(qū)慢病管理效果的影響。后續(xù)研究擬納入南充市不同轄區(qū)甚至周圍縣、社區(qū)醫(yī)院的數(shù)據(jù)，以豐富研究內(nèi)容，使研究數(shù)據(jù)更具有代表性。