個體化營養干預對頭頸部惡性腫瘤放療患者的應用研究

李蘭，劉昕，陳卓園園，韓興平

(西南醫科大學附屬醫院腫瘤科，四川 瀘州 646000)

近年來，我國頭頸部惡性腫瘤發病率呈上升趨勢。據統計[1]，患者占到全身惡性腫瘤的4.45%，發病率約為15.22/10萬。臨床常采用放射治療，效果較好，已被應用于眾多頭頸部惡性腫瘤患者中，但會損傷正常組織，且由于頭頸部腫瘤的特殊結構，口腔、咽喉和腮腺在放療靶區內，易導致吞咽困難和口腔黏膜炎，阻礙食物攝入，最終導致營養不良[2]。而營養不良會降低腫瘤細胞對放射的敏感性，嚴重影響患者預后[3]。研究[4]顯示，營養不良導致抗癌治療并發癥和死亡率的增加，降低抗癌治療的耐受性。因此，進行積極的營養干預對促進生活質量、放療療效具有積極意義。同時，向運蓮等[5]研究顯示，通過對頭頸部腫瘤患者進行個體化營養干預，可改善營養狀況、提高生活質量的目的。基于上述背景，本研究開展了隨機對照臨床研究，以期為規范化的腫瘤患者營養治療提供臨床證據[6]。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2018年6月西南醫科大學附屬醫院腫瘤科收治的82例頭頸部惡性腫瘤放療患者為研究對象。納入標準：(1)均符合《頭頸部腫瘤臨床實踐指南》[7]中相關診斷標準，且經病理證實；(2)首次接受根治性放療；(3)正常進食，且神志清楚，無交流障礙；(4)年齡18～70歲；(5)卡氏評分(KPS)≥70分；(6)患者同意加入研究。排除標準：(1)嚴重心、肝、肺及腎臟疾病；(2)癌細胞及病灶轉移患者；(3)中途研究脫落及復查階段患者；(4)合并胸腔或腹腔積液者；(5)入組前口服營養補充者；(6)既往任何部位腫瘤放療者。按照護理干預方式不同將所有患者分為對照組和觀察組，每組各41例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均采用三維適形調強放療，包括Varian clinac、elekta precise，每人每次2 Gy，每周5次，總劑量60～70 Gy。對照組給予常規放療護理干預：在常規抗腫瘤治療基礎上，給予常規集體營養教育、皮膚護理、飲食護理及口腔護理等，營養狀況和飲食愛好制訂個性化食譜，預防水鈉潴留和低蛋白血癥，減輕心臟負荷，將低鹽、低膽固醇、低脂肪、優質蛋白飲食作為基本原則，必要時進行靜脈高營養補液支持治療。同時禁止煙酒，以適量運動為基本原則。觀察組在對照組基礎上給予個體化營養干預：(1)建立多學科營養干預團隊，團隊成員包括：腫瘤科護士、腫瘤科醫生、營養科醫生、精神科醫生。由腫瘤科醫生擔任放療方案的制定者，全程負責放療的順利完成；腫瘤科責任護士用初篩，對評分≥4分的患者，營養科醫生采用主觀綜合性營養評估再次評定營養狀況，給予腸內或腸外的營養干預方案，配合腫瘤科醫生完成放療患者的營養支持；腫瘤科護士用焦慮量表(GAD-7)、抑郁量表(PHQ-9)初篩，對評分≥5分者，再由精神科醫生評估，與腫瘤科護士一起對患者進行每周的團體治療，減輕焦慮，增強信心；腫瘤科護士在整個過程中擔任治療措施的主要實施者，具體實施營養干預和心理輔導。(2)需增加腫瘤科護士營養干預專業知識的培訓，包括營養教育、腸、外營養、營養狀況評估方法，以增強營養干預知識，并強調腫瘤營養治療手段在腫瘤治療全過程中的重要性。(3)實施個體化營養干預。采用NRS2002專業營養篩查工具在24 h內完成入院營養狀況初次評估；指導患者了解平衡膳食圖譜和飲食制作；制定并落實營養宣傳教育計劃；每周觀察放療中的營養狀況，必要時給予能全力等口服營養液，經口進食困難者給予靜脈輸注腸外營養液；并加強疼痛評分，必要時給予止痛藥物。放療引起的口干、張口困難等副作用而出現心理問題導致的營養不良者使用GAD-7、PHQ-9量表予以心理評估，精神科醫生每周五進行團體治療活動，督促患者及家屬參加，普及放療相關知識，并解答患者疑問，以減輕心理負擔，改善焦慮情況，提高患者參與度，減少不良反應，從而提高遠期效益。(4)口腔護理：加強口腔護理，每日檢測口腔pH值，定期觀察口腔黏膜狀況。每天漱口3～4次，每次3 min以上，且漱口時閉上嘴唇，交替吮吸和鼓腮，確保口腔的每一個角落都與漱口水接觸；若發生口腔黏膜反應，可多吃富含維生素的食物；并給予外用噴霧連接素，含生理鹽水漱口液+利多卡因+維生素B12+地塞米松，霧化吸入生理鹽水+布地奈德+糜蛋白酶+維生素B12，每日2次。若口腔黏膜炎癥嚴重，囑咐多喝水，并給予抗生素。(5)預防并發癥：定期進行口腔檢查，用生理鹽水和含氟牙膏刷牙，清除口腔感染病變；對惡心嘔吐者口服甲孕酮和甲氧氯普胺，并靜脈注射地塞米松；同時可使用皮膚保護劑，及時擦洗皮膚，以防止皮膚損傷。

1.3 觀察指標

分別于干預前和干預后1個月后，觀察以下指標：

1.3.1 心理狀態采用漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評定[8]HAMA分>29、22～29、14～21及<7分為嚴重、中度、輕度及無焦慮；HAMD分>24、18～24、7～17及<7分為嚴重、中度、輕度及無抑郁。

1.3.2 營養指標 采集3.0 mL患者外周靜脈血，離心10 min分離血漿，采用自動化分析儀檢測血紅蛋白(Hb)和血清白蛋白(ALB)，觀察并記錄兩組體重(BW)和體質量指數(BMI)及不良反應發生率。

1.3.3 生活質量采用生活質量核心量表(QLQ30I)評估[9]總分100分，得分越高表明生活質量越好。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組干預前后HAMA、HAMD評分比較

干預前，兩組HAMA、HAMD評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，干預后觀察組HAMA、HAMD評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后HAMA、HAMD評分比較分)

2.2 兩組干預前后營養指標比較

干預前，兩組BW、BMI、Hb、ALB比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組BW、BMI、Hb、ALB高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后營養指標比較

2.3 兩組干預后并發癥發生率比較

觀察組惡心嘔吐、口腔感染、皮膚損傷及口腔粘膜反應發生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預后并發癥發生率比較[n(%)]

2.4 兩組干預前后QLQ-C30評分比較

干預前，兩組QLQ-C30評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組 QLQ-C30評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預前后QLQ-C30評分比較分)

3 討論

據文獻[10]報道，頭頸部腫瘤營養不良發生率達50%。由于患者缺乏食欲，食物攝取量減少，導致患者活動量減少，影響其消化吸收，進而導致厭食，嚴重影響患者的身體健康[11]。研究[12]證實，疾病消耗和癌癥放療患者治療引起的不良反應可導致營養不良發生，因此及時給予早期個體化營養干預至關重要。

本研究結果顯示，干預后觀察組HAMA、HAMD評分低于對照組，提示個體化營養干預可改善患者心理狀態，個體化營養干預中使用GAD-7、PHQ-9量表予以心理評估，每周五由精神科醫生對患者進行團體治療活動，并向患者及家屬普及放療相關知識，解答患者疑問，以減輕心理負擔，改善不良情緒。由于放療位置的特殊性和必要性，導致放療患者口腔黏膜炎、疼痛等不良反應，影響進食，出現營養風險，因此頭頸部惡性腫瘤放療患者更容易發生營養不良。有研究[13]報道，營養支持可改善患者的營養狀況。而本研究也證實了這一觀點，結果顯示：干預后觀察組BW、BMI、Hb、ALB高于對照組，由此可見個體化營養干預能提升患者營養水平，通過指導患者了解平衡膳食圖譜、飲食制作，并制定并落實營養宣傳教育計劃；采用營養篩查、評定與干預方式，完成針對觀察組患者每周1次營養評估，對NRS≧4分的患者立刻進行營養干預，通過分析量表、計算機系統等手段，精確掌握每日飲食情況，必要時給予能全力等口服營養液，對于經口進食困難者給予靜脈輸注腸外營養液，以滿足機體需求的營養，從而改善營養指標。而隨著放療次數的增加，放療療程的完整性會受到放射性口腔黏膜炎、口腔感染及皮膚損傷等不良反應的影響。陳英[14]研究報道，放療劑量達60 Gy時可增加放射性口腔黏膜炎發生率，且部分患者甚至需要停止放療或中途暫停放療。因此，降低頭頸部惡性腫瘤放療患者不良反應發生率至關重要。本研究實施個體化營養干預后發現，觀察組惡心嘔吐、口腔感染、皮膚損傷及口腔粘膜反應發生率低于對照組，與王劍鋒等[15]研究相符。說明個體化營養干預可減少患者不良反應發生率，有利于促進患者預后。通過對患者進行有計劃階段性個體化營養干預，為患者爭取了按計劃順利完成放療的時間，保證營養的攝入，增強抵抗力。若發生口腔黏膜反應，可多食富含維生素類食物，促進口腔黏膜修復；若口腔黏膜炎癥反應嚴重，應叮囑多飲水，并給予抗生素，以減輕口腔黏膜反應，緩解放射性口腔黏膜炎程度。同時，加強口腔護理，觀察口腔黏膜狀態；并定期進行口腔檢查，以清除口腔感染病灶；予以惡心嘔吐者服甲地孕酮及胃復安，并靜滴地塞米松；另外放療期間使用皮膚防護劑以防止出現皮膚損傷，進而減少甚至避免患者痛苦，保證了治療的完整性。同時，本研究發現，干預后觀察組 QLQ-C30評分高于對照組，提示個體化營養干預可提高患者生活質量，考慮與改善營養指標和降低不良反應發生率有關。但本研究納入例數較少，且對頭頸部惡性腫瘤放療療效及遠期生存質量未進行研究，今后我們將擴大樣本量，為提高頭頸部惡性腫瘤放療患者生活質量的同時提高其5年生存率做進一步研究。

綜上所述，個體化營養干預可改善頭頸部惡性腫瘤放療患者不良情緒，提高營養指標和生活質量，降低不良反應發生率，值得推廣應用。