實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下不同部位中心靜脈的穿刺置管效果及并發(fā)癥比較

任鵬飛，朱鳳琴，趙勇

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院，1.急診醫(yī)學(xué)科；2.超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 阜陽(yáng) 236000 )

中心靜脈(central vein，CV)是距離心臟解剖位置較近的大靜脈，包括雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈(internaljugular vein，IJV)、鎖骨下靜脈(subclavian vein，SCV)、雙側(cè)的無(wú)名靜脈和上下腔靜脈。臨床中為滿足治療和急診搶救需要，常需要進(jìn)行CV穿刺置管，尤其在腫瘤靜脈置管途徑化療、大中型手術(shù)、臨時(shí)起搏器安裝、血液透析和休克等患者中應(yīng)用廣泛[1]。目前CV穿刺置管的穿刺路徑主要是IJV和SCV，以往多借助體表解剖定位法進(jìn)行穿刺，穿刺置管效果受操作者經(jīng)驗(yàn)水平、患者頸部穿刺條件等影響較大，易增加穿刺次數(shù)，而且誤穿、局部血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分患者可導(dǎo)致穿刺失敗。隨著超聲儀器設(shè)備不斷完善，超聲技術(shù)在介入治療領(lǐng)域應(yīng)用日益廣泛，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下CV穿刺置管操作安全性明顯提高。既往報(bào)道[2-3]也證實(shí)，與傳統(tǒng)解剖法盲穿比較，超聲引導(dǎo)技術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)，但目前關(guān)于實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下不同部位中心靜脈的穿刺置管效果及并發(fā)癥比較鮮有報(bào)道。本研究旨在觀察實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下選擇IJV和SCV兩種常用不同穿刺路徑的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年9月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院擬行CV置管術(shù)的104例住院患者為研究對(duì)象，按置管穿刺部位不同分為SCV組和IJV組，每組各52例。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過，且兩組患者性別、年齡、肥胖、頸部周徑、血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備SCV、IJV穿刺置管的適應(yīng)證；(2)CV置管術(shù)前與患者及家屬講解，患者或被授權(quán)委托人對(duì)本研究知情，并同意參與配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重外傷、休克等病情危重的急診患者；(2)SCV、IJV穿刺部位皮膚感染；(3)凝血功能明顯障礙者；(4)CV置管術(shù)前經(jīng)講解溝通，患者或被授權(quán)委托人對(duì)本研究無(wú)法理解或拒絕配合分組。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 穿刺置管術(shù)前準(zhǔn)備 本研究均由同組3年以上穿刺置管經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則操作，穿刺部位均為右側(cè)。患者去頭枕后取平臥位，調(diào)整呼吸頻率，雙肩放置軟枕適當(dāng)墊高，頭部后仰角為20°～25°，頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露右側(cè)穿刺部位，穿刺皮膚處消毒，2%利多卡因2～3 mL局部麻醉。超聲儀器采用美國(guó)GE公司LOGIC E9型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率8～12 MHz。18G單腔或雙腔管中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)及配套穿刺針材料購(gòu)于美國(guó)ARROW公司，1624 W無(wú)菌透明敷料購(gòu)于美國(guó)3M公司。

1.2.2 穿刺置管方法 (1)SCV組：實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行SCV穿刺置管，先進(jìn)行超聲多切面掃查，仔細(xì)觀察SCV的位置、寬度、走行及管腔解剖形態(tài)有無(wú)異常或血栓等情況，辨別與IJV和解剖位置關(guān)系，并確定最佳穿刺點(diǎn)和體表標(biāo)記。調(diào)整探頭位置，將SCV放在超聲顯示圖的中央處。在超聲監(jiān)視下將穿刺針刺入SCV管腔，穿刺時(shí)保持穿刺針和胸壁呈水平位，針干和皮膚夾角呈15°～25°，針尖朝向胸骨上凹，進(jìn)針深度一般1.5～3 cm，肥胖或頸部粗大者深度2～4 cm。進(jìn)針后回抽，見暗紅色靜脈血后固定針體，緩慢輕柔放入導(dǎo)絲，皮下組織使用擴(kuò)張器擴(kuò)張后，沿導(dǎo)絲置入CVC，超聲下確認(rèn)CVC置入位置滿意后，撤出導(dǎo)絲，3M無(wú)菌透明敷料覆蓋。(2)IJV組：實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行IJV穿刺置管，操作方法和SCV組基本相同。多切面掃查觀察IJV的位置、走行、寬度、管腔形態(tài)和有無(wú)血栓等，注意觀察IJV和頸總動(dòng)脈(common carotid artery，CCA)的解剖關(guān)系，并確定合適的穿刺點(diǎn)。超聲全程監(jiān)視下進(jìn)行穿刺置管，進(jìn)針角度與皮膚呈35°～45°，超聲顯示圖上明確針頭進(jìn)入IJV管腔，回抽可見暗紅色靜脈血后，放入導(dǎo)絲，余下操作同SCV組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)穿刺置管效果：包括穿刺成功率、穿刺成功所需次數(shù)、穿刺置管成功用時(shí)，其中連續(xù)3次穿刺不成功表示穿刺失敗，穿刺失敗者改行其他部位穿刺。穿刺置管成功用時(shí)是指超聲探頭多切面掃查到置管成功即刻的時(shí)間；(2)穿刺置管并發(fā)癥：包括誤入動(dòng)脈、局部血腫、局部感染、氣栓、氣胸等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺置管效果比較

兩組超聲引導(dǎo)下穿刺成功率均為100.00%，但I(xiàn)JV組首次穿刺成功率高于SCV組，且置管成功用時(shí)短于SCV組(P<0.05)。見表2、圖1、圖2。

表2 兩組患者穿刺置管效果比較

2.2 兩組患者穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者穿刺置管后均未出現(xiàn)氣栓、氣胸和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，其他并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

CV穿刺置管是目前常用的介入治療手段，用途包括迅速開通大靜脈通路、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療、放置臨時(shí)或永久起搏器、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、腫瘤靜脈化療、靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療等。IJV和SCV是常用CV穿刺置管路徑，其中IJV位于頸部淺表部，起始于顱底的頸靜脈孔，是顱內(nèi)乙狀竇向下的延續(xù)，右側(cè)IJV血管較左側(cè)粗大，血流量大，且與頭臂靜脈、上腔靜脈在解剖位置上成直線關(guān)系，易壓迫止血，并發(fā)癥少，因此多選擇右側(cè)IJV穿刺置管[4]。SCV位于頸根部的短靜脈干，于第1肋骨外緣由腋靜脈延續(xù)而成，經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)后方與IJV匯合形成頭臂靜脈，從解剖特點(diǎn)來看，SCV和附近筋膜組織結(jié)合緊密，位置固定，管腔比較粗大，適合作為靜脈穿刺和長(zhǎng)期導(dǎo)管輸液部位。無(wú)論是選擇IJV或SCV穿刺置管，均存在一定醫(yī)療操作風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生原因除操作者經(jīng)驗(yàn)水平外，還與患者個(gè)體情況有關(guān)[5]，如頸部粗短、肥胖、解剖變異、情緒波動(dòng)、配合度差等，傳統(tǒng)解剖定位法盲穿存在諸多弊端。介入超聲的發(fā)展明顯提高了CV穿刺置管效果和安全性，在穿刺置管前、置管中和置管后均有較好指導(dǎo)和引導(dǎo)價(jià)值，操作者在超聲全程監(jiān)視引導(dǎo)下可視化操作，操作難度明顯降低[6-7]。本研究在已有報(bào)道基礎(chǔ)上，進(jìn)一步比較了實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下不同部位CV的穿刺置管效果和并發(fā)癥。

本研究CV穿刺置管操作均由同組高年資醫(yī)師操作，最大程度減輕操作者經(jīng)驗(yàn)水平所致的研究結(jié)論偏倚。SCV組和IJV組在頸部周長(zhǎng)、凝血功能和肥胖率方面亦無(wú)差異，最大程度減少患者個(gè)體因素差異所致的干擾。穿刺置管前借助超聲多切面掃查，觀察SCV和IJV的位置、走行、管腔形態(tài)等，明確有無(wú)解剖變異或血栓形成，IJV組需注意觀察CCA和鎖骨下動(dòng)脈的解剖毗鄰關(guān)系，以免誤穿動(dòng)脈，進(jìn)針深度根據(jù)患者頸部特點(diǎn)決定，肥胖者進(jìn)針深度一般2～4 cm。SCV和鄰近動(dòng)脈距離較近，走行相似或伴行途徑長(zhǎng)，發(fā)生誤穿動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)較高，需仔細(xì)觀察SCV解剖結(jié)構(gòu)[8-9]。經(jīng)驗(yàn)表明，SCV穿刺時(shí)貼近鎖骨后緣進(jìn)針，穿刺針與胸壁呈水平位，能降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。穿刺置管中根據(jù)超聲監(jiān)視及時(shí)調(diào)整穿刺針和導(dǎo)絲的走行，盡量減少穿刺次數(shù)和縮短操作時(shí)間。已有報(bào)道[10]表明，隨著穿刺次數(shù)增加和操作時(shí)間延長(zhǎng)，局部感染和滲血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。導(dǎo)管置入后借助超聲圖像確認(rèn)導(dǎo)管位置，并觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)血腫形成，便于壓迫止血等對(duì)癥處理。本研究顯示，兩組患者在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下均成功完成穿刺置管，但I(xiàn)JV組首次穿刺成功率高于SCV組，且用時(shí)短于SCV組，與文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]進(jìn)本吻合。分析原因可能與SCV、IJV二者的解剖特征有關(guān)。超聲引導(dǎo)下IJV穿刺能直觀顯示IJV、CCA和鄰近組織的關(guān)系，無(wú)骨質(zhì)障礙，而SCV穿刺操作時(shí)在鎖骨下方入路，受鎖骨阻擋影響，可能無(wú)法全面顯示SCV，尤其是肥胖患者可能難以獲得最佳視圖，影響穿刺置管效果[13-14]。IJV組穿刺次數(shù)減少，不僅減輕了患者痛苦，而且節(jié)約穿刺置管用時(shí)，減少并發(fā)癥發(fā)生。但也有報(bào)道[15]與本研究結(jié)論存在差異，該報(bào)道認(rèn)為，住院患兒選擇超聲引導(dǎo)下SCV穿刺置管效果優(yōu)于IJV，原因是小兒頸部較短，和成人的頸部解剖特征存在差異，放置探頭后穿刺操作的空間較小，操作難度反而提高。本研究還顯示，兩組均未出現(xiàn)氣胸、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，IJV組未出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈和局部血腫，SCV組出現(xiàn)2例誤穿動(dòng)脈和1例局部血腫，但組間差異并不顯著，總并發(fā)癥發(fā)生率均較低，表明實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下SCV和IJV穿刺置管的安全性均較好。

本研究的不足之處在于：(1)樣本量偏少；(2)本研究均選擇操作熟練的高年資醫(yī)師，尚不明確初學(xué)者或經(jīng)驗(yàn)水平欠佳者進(jìn)行操作時(shí)，是否對(duì)本研究結(jié)論產(chǎn)生顯著影響；(3)出于臨床實(shí)際和倫理學(xué)考慮，本研究排除了急診患者，尚不明確急診救治中二者的應(yīng)用區(qū)別。另外，盡管本研究中發(fā)現(xiàn)IJV組在首次穿刺成功率、穿刺置管用時(shí)方面占據(jù)優(yōu)勢(shì)，但SCV組的穿刺效果也令人滿意，穿刺置管用時(shí)在可接受范圍內(nèi)，且隨著操作經(jīng)驗(yàn)積累，上述差異可能逐漸縮小。

綜上， IJV和SCV均為實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下安全有效的穿刺路徑，盡管IJV略微占優(yōu)勢(shì)，但臨床實(shí)際應(yīng)用中仍需結(jié)合操作者經(jīng)驗(yàn)水平和患者個(gè)體情況酌情選擇穿刺路徑。