高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤妊娠相關(guān)因素分析

余欣，周洪貴

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 南充 637000)

子宮肌瘤是育齡期婦女最常見的良性腫瘤，目前我國的發(fā)病率為20%～50%[1]，且近年呈年輕化的趨勢。不孕癥患者中5%～10%合并子宮肌瘤，2%～3%的患者子宮肌瘤是導(dǎo)致不孕的唯一因素[2]。隨著我國二胎政策的開放，越來越多的子宮肌瘤患者具有生育要求，故選擇一種能緩解臨床癥狀、縮短妊娠間隔時(shí)間、提高妊娠率、降低不良妊娠結(jié)局的方法就顯得尤為重要。高強(qiáng)度聚焦超聲消融(high-intensity focused ultrasound，HIFU)是近些年來非侵入性治療子宮肌瘤的有效治療方法[3-4]。本研究通過回顧性分析HIFU治療有生育要求的子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠情況，探討HIFU治療后對(duì)其妊娠相關(guān)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2019年12月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診行核磁共振檢查診斷為子宮肌瘤且在本院HIFU中心接受治療并成功隨訪的有生育要求的子宮肌瘤患者共計(jì)81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡22～45歲；(2)根據(jù)核磁共振診斷為子宮肌瘤且肌瘤最大直徑2～10 cm；(3)HIFU術(shù)后有正常性生活且未避孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)HIFU術(shù)后行子宮全切術(shù)或雙側(cè)附件有手術(shù)史者；(2)無法正常交流完成隨訪者；(3)排除卵巢功能低下或其他原因?qū)е虏辉姓摺Ｋ谢颊咝g(shù)前均自愿接受HIFU治療且簽署手術(shù)同意書。術(shù)后患者所有數(shù)據(jù)通過電話或門診隨訪，并告知患者隨訪相關(guān)目的，在經(jīng)過患者及其家屬同意后整理所得。

1.2 方法

HIFU治療：所有治療均采用JC200聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(重慶海扶科技有限公司，重慶海扶)，患者俯臥于HIFU治療床上，導(dǎo)尿，腹部貼近治療床內(nèi)脫氣水，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下，選擇矢狀位掃描，層間距選擇5 mm及點(diǎn)掃描能量輸送模式，自病灶中心區(qū)域開始消融治療，輻照功率300～400 W，采取點(diǎn)-面-體順序性三維治療，當(dāng)監(jiān)控超聲提示病灶出現(xiàn)明顯團(tuán)塊狀灰度變化或達(dá)到相關(guān)治療劑量為結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)。治療過程中兩次(治療前10 min；治療后即刻)分別靜脈推注六氟化硫微泡1.5 mL行超聲照影檢查觀察對(duì)比治療前后效果。

根據(jù)隨訪內(nèi)容將HIFU治療后療效分為顯著：臨床癥狀基本消失，瘤體體積縮小達(dá)50%～80%；有效：臨床癥狀明顯緩解,瘤體體積縮小達(dá)20%～49%；無效：臨床癥狀未改善，且瘤體體積縮小小于20%[5]。

1.3 研究指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：患者年齡、肌瘤數(shù)目、位置、大小、術(shù)前孕產(chǎn)次數(shù)、HIFU治療超聲消融量。

隨訪指標(biāo)：術(shù)后患者月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量變化情況、肌瘤體積縮小情況(肌瘤的長徑D1、前后徑D2及左右徑D3，并計(jì)算肌瘤體積：體積=0.5233×D1×D2×D3)、妊娠時(shí)間與手術(shù)時(shí)間的間隔(以妊娠末次月經(jīng)時(shí)間計(jì)算)、妊娠情況、妊娠結(jié)局及妊娠方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

81例接受HIFU治療且有生育要求的患者中，平均年齡(32±3.37)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.3±1.7)kg/m2。術(shù)前67例患者有臨床癥狀，主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長、經(jīng)量增多、貧血、不孕等。肌壁間肌瘤51例，粘膜下肌瘤9例，漿膜下肌瘤21例。

2.2 HIFU治療后妊娠組與未妊娠組影響相關(guān)因素分析

81例有生育要求患者中65例妊娠，妊娠率為80.25%(65/81),平均妊娠間隔時(shí)間為(14.3±7.26)個(gè)月；54例成功分娩，其中足月分娩48例，早產(chǎn)6例(29例陰道分娩，25例剖宮產(chǎn))，分娩率83.07%(54/65)，其余6例自然流產(chǎn)，4例因胚胎發(fā)育異常引產(chǎn)，2例異位妊娠。將81例有生育要求的患者分為妊娠組與未妊娠組，對(duì)比發(fā)現(xiàn)年齡越小、肌瘤體積越小、術(shù)前有孕產(chǎn)史的患者妊娠率越高，且兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肌瘤位置、肌瘤數(shù)量、超聲消融量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 HIFU妊娠組與未妊娠組影響因素分析

2.3 HIFU治療后妊娠患者妊娠結(jié)局相關(guān)因素分析

將65例妊娠的患者分為良好妊娠結(jié)局組(陰道分娩29例，18例剖宮產(chǎn))與不良妊娠結(jié)局組(自然流產(chǎn)6例，胚胎發(fā)育異常4例，前置胎盤4例，胎兒窘迫2例，異位妊娠2例)。年齡越小、肌瘤體積越小可能得到更好的妊娠結(jié)局，且兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而肌瘤位置、數(shù)量、既往不良孕產(chǎn)史及臨床癥狀改善情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表2。

表2 良好妊娠結(jié)局組與不良妊娠結(jié)局組影響相關(guān)因素分析

3 討論

子宮肌瘤引起不孕的原因可能與解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致子宮異常收縮、內(nèi)膜蠕動(dòng)功能異常及子宮內(nèi)膜環(huán)境受影響有關(guān)[2,6]。目前治療子宮肌瘤的方式有手術(shù)治療及藥物治療，經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)均為有創(chuàng)性操作，術(shù)后妊娠需嚴(yán)格警惕子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，且手術(shù)操作可能會(huì)增加腹腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)，改變盆腔微環(huán)境，增加患者不孕發(fā)生的概率；子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)因其可能損傷卵巢血供及子宮內(nèi)膜相關(guān)功能，故對(duì)于有生育要求的子宮肌瘤患者，美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)及美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)均不推薦使用[7]。藥物治療如安置曼月樂，研究表明約52.3% 的婦女在放置曼月樂后3個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血癥狀，從而影響患者生活質(zhì)量[8]；GnRH-a治療因其不良反應(yīng)主要包括潮熱、萎縮性陰道炎，以及長期使用后骨礦物質(zhì)密度降低，限制了GnRH-a的長期使用[2]。HIFU治療可阻斷子宮肌瘤血供，縮小肌瘤體積，使肌層恢復(fù)正常收縮，宮腔恢復(fù)正常形態(tài)，且HIFU為精準(zhǔn)治療，不損害周圍正常組織，保護(hù)了內(nèi)膜組織，為受精卵著床提供了條件，從而提高了妊娠率[5,9]。本研究81例有生育要求的患者中，65例妊娠，妊娠率為80.24%，與林思瑤等[10]報(bào)道的妊娠率75%相當(dāng)，高于文獻(xiàn)報(bào)道的經(jīng)腹子宮肌瘤剝除組與腹腔鏡下子宮肌瘤剝除組60%～62%[11]，分析原因可能與HIFU術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間快，嚴(yán)格避孕時(shí)間短，且不會(huì)造成盆腔粘連等手術(shù)期并發(fā)癥有關(guān)。妊娠組與未妊娠組的年齡、肌瘤體積、既往有無孕產(chǎn)史之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)于未能妊娠的16例患者，因?qū)е虏辉械脑虮姸啵柽M(jìn)一步研究其不孕原因，提高患者妊娠率。

相關(guān)研究表明，子宮肌瘤可引起流產(chǎn)、胎位異常，早產(chǎn)、胎盤早剝、前置胎盤、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局[12]。54例成功分娩患者中25例為剖宮產(chǎn)(9例瘢痕妊娠，4例前置胎盤，2例胎兒窘迫，10例社會(huì)因素)，剖宮產(chǎn)率為46.29%，低于我國目前剖宮產(chǎn)率50%[13]，故海扶術(shù)后不會(huì)增加患者剖宮產(chǎn)率。對(duì)比良好妊娠結(jié)局組與不良妊娠結(jié)局組發(fā)現(xiàn)年齡、肌瘤體積具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明年齡及肌瘤體積是影響患者術(shù)后妊娠的重要因素，而HIFU手術(shù)本身與不良妊娠結(jié)局無關(guān)；而肌瘤的部位、數(shù)量及既往有無孕產(chǎn)史對(duì)妊娠結(jié)局的影響也不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Kroon等[14-15]報(bào)道的肌瘤位置影響妊娠結(jié)局的結(jié)論不同，分析原因，本研究47例患者中有4例粘膜下肌瘤，HIFU治療后肌瘤自行脫出，故一定程度消除了肌瘤位置對(duì)妊娠的影響，亦可能與本研究樣本含量較少有關(guān)，缺乏對(duì)照性研究有關(guān)。

隨著越來越多的高齡子宮肌瘤患者具有生育要求，且子宮肌瘤治療術(shù)后選擇合適的妊娠間隔時(shí)間與妊娠成功率及妊娠結(jié)局有密切的關(guān)系[16-17]，故妊娠時(shí)機(jī)的選擇尤為關(guān)鍵。傳統(tǒng)經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)后，術(shù)后根據(jù)肌瘤部位的不同建議避孕6～24個(gè)月[18]，如妊娠間隔時(shí)間過短，可能會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，如妊娠間隔時(shí)間過長，則又可能增加肌瘤復(fù)發(fā)或其他導(dǎo)致不孕因素的概率。本研究中發(fā)現(xiàn)HIFU治療后平均妊娠間隔時(shí)間為(14.3±7.26)個(gè)月，良好妊娠結(jié)局的47例患者中平均妊娠間隔為(7.34±3.26)個(gè)月，明顯低于何曉明等[19]報(bào)道肌瘤剔除術(shù)后平均妊娠時(shí)間(27.24±15.00)個(gè)月，其原因與海扶治療的安全性以及海扶術(shù)后與患者交流，增加其妊娠信心有關(guān)。本研究中妊娠并成功分娩的患者中無子宮破裂病例的發(fā)生，與王玲等[9]研究結(jié)果一致，在他們的研究中106次成功妊娠分娩中無妊娠期及分娩期子宮破裂的發(fā)生。Qin等[1]報(bào)道了24 例子宮肌瘤患者在 HIFU 治療后1年內(nèi)妊娠是安全的，可獲得正常新生兒。故HIFU術(shù)后可減少患者避孕時(shí)間，縮短妊娠間隔，從而提高妊娠率，滿足患者生育需求。

綜上所述，HIFU治療子宮肌瘤現(xiàn)已于臨床應(yīng)用較長時(shí)間，其因獨(dú)特的治療原理，以及其無創(chuàng)性及準(zhǔn)確性等優(yōu)勢，故對(duì)于患有子宮肌瘤的有生育要求的患者，HIFU治療可作為一種合理的治療手段。因引起患者不孕及不良妊娠結(jié)局的因素眾多，日后仍需有多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究，為更多子宮肌瘤患者的治療制定優(yōu)質(zhì)的治療方案。