心衰合劑聯合美托洛爾對慢性心力衰竭患者的臨床療效

黃穎，顧晶

(北京中醫醫院順義醫院心血管科，北京 101300)

慢性心力衰竭屬于較為常見的心血管疾病，發病因素較為復雜，心臟排血量缺乏是致使病情進展的重要因素之一，以呼吸困難及液體潴留等為主要臨床表現，病死及致殘率較高，屬于多數心臟性疾病發展的終末期，嚴重危及患者生活質量及生命安全[1-2]。心力衰竭治療主要以利尿、強心和擴血管等為主。美托洛爾是一種β受體阻滯劑，具有調節心率、減輕心肌耗氧量、改善心室功能及提升冠脈血流量等作用[3-4]。心衰合劑是一種由生黃芪、葶藶子、桑白皮、防己、車前子及赤芍等構成的中藥制劑，具有活血利尿、益氣溫陽及化瘀通脈等功效。多項研究[5-7]報道，心衰合劑聯合西藥可有效改善慢性心力衰竭患者癥候、心功能及預后，并提高患者的生活質量。本研究擬探討心衰合劑聯合美托洛爾對慢性心力衰竭的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年6月于北京中醫醫院順義醫院收治的104例慢性心力衰竭患者，按照治療方案不同分為A、B兩組，每組各52例。納入標準：(1)均符合Framingham診斷標準[8]者，主要標準包括陣發性夜間呼吸困難、心臟擴大、急性肺水腫、頸靜脈怒張、肺部啰音、第三心音奔馬律、肺靜脈壓增高>1.57 kPa、循環時間>25 s、肝-頸靜脈返流征陽性；次要標準包括踝部水腫、夜間咳嗽、肝腫大、胸腔積液、活動后呼吸困難、肺活量降低到最大肺活量的1/3、心動過速(≥120次/min)、治療后5 d內體重減輕超過4.5 kg；符合兩項主要標準，或符合1項主要標準及兩項次要標準者；(2)符合中醫診斷標準，參考鄭筱萸[9]的心力衰竭診斷標準，主癥為心悸、氣短、不得臥，頸部青筋暴露，面肢浮腫，脅下痞塊，肢冷畏寒；次癥為乏力，胸悶，自汗，咳吐泡沫痰，尿少，腹脹，面色晦暗，口唇紫紺，伴胸水、腹水；舌脈為脈象細促或澀或結代，舌質偏暗紫或有瘀斑、瘀點。具備主癥多過兩項，次癥多過1項，且舌脈符合者；(3)辨證分型符合氣虛血瘀、陽虛水泛證[9]者；(4)美國紐約心臟病協會心功能分級為Ⅱ-Ⅲ級者；(5)年齡45～75歲；(6)患者配合度較好。排除標準：(1)語言表達、視力、聽力及其他感覺系統嚴重障礙者；(2)合并嚴重造血系統、肝臟、內分泌系統、腎臟等原發疾病者；(3)急性心肌梗死或伴有心源性休克；合并心臟瓣膜病、肺源性心臟病等疾病；(4)妊娠或哺乳期女性；惡性腫瘤；存在用藥過敏體史；(5)既往患腦卒中、癡呆等神經病史；(6)簽署知情同意書中途又拒絕者。

A組中，男性29例，女性23例；年齡45～73歲，平均(54.81±6.30)歲；美國紐約心臟病協會心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級34例；病程6年～15年，平均(7.61±2.58)年；左心衰28例，右心衰24例。B組中，男性30例，女性22例；年齡47～75歲，平均(55.19±5.78)歲；心功能分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級32例；病程7年～17年，平均(7.92±2.81)年；左心衰26例，右心衰26例。兩組患者在性別、年齡、心功能分級、病程、心衰類型等方面的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究納入患者均簽署知情同意書，且經醫院倫理委員會批準認可。

1.2 方法

兩組患者均予以利尿、吸氧、強心劑、擴血管、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑等常規基礎治療。A組患者在常規基礎治療上加用酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司)口服治療，初始劑量6.25～12.5 mg/次，2次/d，后期根據患者病情每隔幾日或1周調整1次劑量6.25～12.5 mg/次，2次/d，最大劑量可調至100 mg/次，2次/d。B組患者在A組的治療基礎上加用心衰合劑治療：生黃芪顆粒30 g、葶藶子顆粒15 g、桑白皮顆粒30 g、防己顆粒10 g、車前子顆粒15 g、赤芍顆粒15 g、水紅花子顆粒15 g、雞內金顆粒12 g。給藥方法：開水沖服，1劑/d，分兩次服用。

1.3 療效判定

治療2個月后，對患者臨床療效進行評估。療效評估標準[9]：顯效：心衰基本得到控制，或是心功能提升2級以上；有效：心功能提升1級，但不超過2級；無效：心功能提升不到1級或心功能出現惡化。臨床總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%

1.4 觀察指標

心功能指標：通過心臟彩超檢查患者治療前及治療后的左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、左心室收縮末期內徑(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)、左心室射血分數(left ventricular ejection fractions，LVEF)、左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)；儀器采購于浙江史密斯醫學儀器有限公司。血清指標：采集患者治療前后靜脈血6 mL，通過酶聯免疫吸附測定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測患者血清中N末端B型腦鈉尿肽前體(N-terminal-pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin I，CTn-I)水平，ELISA試劑盒采購于貝克曼庫爾特公司。中醫證候積分[9]：主要包括氣短、乏力、氣喘、胸悶、心悸、脈絡瘀血、腹脹、面肢浮腫8個項目，總分42分，分數越高，則患者中醫證候的癥狀越嚴重；生活質量問卷(minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)評價[10]評估患者的生活質量：共 21個項目，其中8項身體領域、5項情緒領域、8項其他領域。各個項目是 0～5 分，總分105 分，分數越高則表示患者生活質量越差。此外，觀察兩組患者從入組至治療結束過程中出現的相關不良反應，包括肝腎功能異常、面部潮紅、皮疹、呼吸困難、心悸等。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

A組與B組患者治療后的臨床總有效率分別為71.15%、88.46%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.2 兩組患者心功能的比較

治療后，兩組患者LVESD、LVEDD、LVESV水平較治療前降低，而LVEF水平較治療前增加(P<0.05)，且B組LVESD、LVEDD、LVESV水平低于A組，而其LVEF水平高于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心功能的比較

2.3 兩組患者心功能血清因子的比較

治療后，兩組患者血清NT-proBNP、CTn-I水平較治療前降低(P<0.05)，且B組NT-proBNP、CTn-I水平低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心功能血清因子的比較

2.4 兩組患者生活質量的比較

治療后，兩組中醫證候積分、MLHFQ評分均較治療前降低(P<0.05)，且B組中醫證候積分、MLHFQ評分低于A組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質量的比較分)

2.5 不良反應

從患者入組至患者治療結束后，A組中出現惡心2例、嘔吐1例、電解質紊亂1例、腎功能異常2例，不良反應發生率為11.54%，B組中出現惡心1例、嘔吐2例、電解質紊亂1例，不良反應發生率為7.69%，差異無統計學意義(P=0.506)。

3 討論

慢性心力衰竭在世界范圍內發病率和死亡率仍較高，帶來了較大的經濟和社會負擔[11-12]。雖然使用常規治療在降低心力衰竭死亡率方面取得了穩定和實質性的進展，但不少研究[13-15]報道中西醫結合在治療慢性心力衰竭上療效更顯著。現代西醫學認為，當心力衰竭病發時，機體交感神經系統被激活，提升去甲腎上腺素的濃度，進一步加重心肌損傷，致使心肌β1受體的反復被激活，促進心肌凋亡、重塑心室，使心臟變大、心力衰竭加劇，形成惡性循環。因此，治療重點在于阻斷神經內分泌及長期修復受損的心肌細胞，改善心功能及臨床不適癥狀，提高患者生活質量，降低住院率[16-17]。美托洛爾可有效且選擇性地阻斷對β1受體，起到降低心率、抵抗心收縮力、延緩房室傳導時間及減緩自律性等作用，已廣泛應用于慢性心力衰竭的臨床治療實踐中。此外，美托洛爾還兼具調節炎癥、氧化應激等作用，可下調機體中p53基因的表達，上調促凋亡相關基因的表達，抑制機體的氧自由基大量釋放，防止氧自由基對心肌細胞產生損傷作用[18-19]。魏剛等[20]采用螺內酯聯合美托洛爾治療慢性心力衰竭老年患者，有效抑制患者的左室重構，改善心功能，提高療效，且安全性高；李靜等[21]證實中藥心寶丸聯合美托洛爾的中西醫結合治療方案較美托洛爾單獨治療更能提升慢性心力衰竭患者的臨床療效，改善其心功能及運動耐量，并促進心肌細胞的修復。

心力衰竭在中醫學中歸屬“心水、水腫、喘證、痰飲、怔忡”等范疇，認為該病的發生與臟腑失調、勞倦內傷、外邪侵襲、情志失調、飲食不節、失治誤治等有關，病機主要歸于本虛標實、氣虛血瘀[22]。在《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[23]中認為心力衰竭病機重點是氣虛血瘀，本虛或兼具陽虛、陰虛，標實又可兼具痰、飲等。本虛預示著心力衰竭的發展趨勢，標實則對病情進展產生一定的影響。趙麗娟[24]認為氣虛血瘀、陽虛水泛作為心衰病的總病機，涉及脾心肺腎，水、氣、血在心力衰竭的進展過程中互相影響且相互轉化。閆奎坡等[25]指出本病為虛實夾雜，心氣虛為該病的病理基礎，病情發生發展與血瘀及痰飲水停密切相關。

心衰在中醫學中的辨證分型繁多，《中藥新藥臨床研究指導原則》將該病分為心肺氣虛、氣陰兩虧、氣虛血瘀、陽虛水泛、心腎陽虛、痰飲阻肺等癥候類型。本研究納入患者均歸為氣虛血瘀、陽虛水泛證，針對患者癥候特點，在西醫常規治療的基礎上，結合養陰溫陽，活血利水的治療方法，配置心衰合劑方，方中主要由生黃芪、葶藶子、桑白皮、防己、車前子、赤芍、水紅花子及雞內金等中藥成分構成，具有活血利尿、益氣溫陽及化瘀通脈等功效。本研究療效結果顯示，B組治療后的臨床總有效率為88.46%，高于A組的71.15%。本研究還發現，治療后B組心功能指標(LVESD、LVEDD、LVESV、LVEF、NT-proBNP、CTn-I)水平改善程度優于A組。說明在美托洛爾等常規西藥治療基礎上，聯合心衰合劑治療可明顯提升慢性心衰患者的臨床療效，并促進患者心功能的恢復。分析原因可能與心衰合劑方中中藥功效有關。此外，本研究還發現，在美托洛爾等常規治療基礎上，聯合心衰合劑可有效提升患者的生活質量，且并不增加患者的不良反應，提示該治療方案安全有效。

綜上所述，心衰合劑聯合美托洛爾治療慢性心力衰竭，可有效提升心衰患者的臨床療效，改善其心功能及生活質量，安全有效。