血清RBP4、β2-MG、VEGF水平對2型糖尿病視網膜病變的預測價值研究

谷沛，米高琴，孟海燕，李佳偉，陳慧雅

(國藥同煤總醫院內分泌科， 山西 大同 037000)

隨著世界經濟飛速發展以及人民生活水平的提高，糖尿病發病率也大幅度上升。依照國際糖尿病聯盟數據調查[1]顯示，全世界成年人中，罹患糖尿病者高達4.51億，且預計到2045年將增加至6.93億。同時，糖尿病引起的周圍神經及血管病變發生率也出現明顯升高，其中糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最為嚴重的并發癥之一[2]。疾病的發生主要是因為糖尿病患者胰島素代謝異常，導致視網膜微血管損害，從而引發典型慢性進行性疾病的發生。患者出現的主要病理性改變包括視網膜炎癥、血管滲透性增加、視網膜表面血管異常新生[3]。視黃醇結合蛋白4(retinol binding protein 4，RBP4)主要由肝細胞及脂肪組織合成，釋放入血液，進入各種組織，是將維生素A從肝臟轉運到相應靶組織的運載蛋白，其功能包括視黃醇儲存、轉運、代謝等[4]。β2微球蛋白(β2 microglobulin，β2-MG)是一種血清蛋白質，相關研究[5]顯示早期檢測β2-MG水平可及時發現腎小球功能異常。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是目前已知的細胞因子中最強內皮細胞有絲分裂原與血管生成誘導因子，與DR新生血管形成關系密切。本研究就2型糖尿病患者血清RBP4、β2-MG、VEGF水平與DR發生的關系進行探討，分析聯合檢測對于疾病的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取國藥同煤總醫院2018年4月至2020年6月收治的120例2型糖尿病患者。其中，男性67例，女性53例；年齡48～79歲，平均(64.53±6.02)歲；糖尿病病程4～17年，平均(10.51±1.24)年；糖尿病家族史：有36例，無84例。根據視網膜病變情況，將所有患者分為糖尿病合并視網膜病變組(DR組，n=51)和未合并視網膜病變組(NDR組，n=69)；此外，將DR組患者按照DR分期標準分為增殖性病變(PDR組，n=26)和非增殖性病變組(BDR組，n=25)兩個亞組。 DR診斷標準，根據中華醫學會眼科學會眼底病學組制定的DR診斷標準[6]，符合下列下任意一點即可診斷：(1)早期散瞳眼底鏡顯示視網膜后極部片狀出血，部分可見白色至黃白色滲出液體，患者視力減弱明顯；(2)眼底造影發現視網膜病變；(3)眼底熒光血管造影顯示微血管瘤增多，視網膜周圍出現毛細血管擴張，通透性增強情況明顯。DR分期標準，參照全國眼底病學術會議制定的分期標準[7]：Ⅰ期：出現微血管瘤或存在小的出血點；Ⅱ期：出現硬性滲出情況或者存在出血斑；Ⅲ期：出現棉絮狀軟性滲出或存在出血斑；Ⅳ期：眼底新生血管形成或存在玻璃體出血情況；Ⅴ期：眼底纖維增殖與新生血管形成；Ⅵ期：牽拉性視網膜脫落甚至失明。將I-III 期歸為BDR，Ⅳ-Ⅵ期歸為PDR。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)符合世界衛生組織2型糖尿病診斷標準[8]；(2)年齡≥18歲；(3)入院前無眼外傷或手術史；(4)經醫院倫理委員會批準通過，患者及家屬知情同意。排除標準：(1)外傷或其他原因造成的視力障礙；(2)I型糖尿病、妊娠糖尿病及其它特殊類型糖尿病類型；(3)合并嚴重糖尿病急性并發癥，如糖尿病高滲昏迷、糖尿病酮癥等；(4)合并白內障、青光眼、角膜新生血管等眼部疾病；(5)合并嚴重的代謝綜合征；(6)合并嚴重呼吸、循環、肝腎功能不全；(7)合并惡性腫瘤。

1.3 標本采集及檢測

所有患者于住院第2天清晨采取空腹靜脈血3 mL，真空采血管抗凝，常溫下3 500 rpm離心處理10 min，分離血清，RBP4、β2-MG、VEGF含量檢測采用酶聯免疫吸附法，檢測儀器為美國貝克曼AU5800型全自動生化分析儀。按標準品稀釋、加樣、溫育、配液、洗滌、加酶、溫育、洗滌、顯色、終止步驟進行樣品處理，在450 nm波長下測量吸光度，以標準物的濃度為橫坐標，OD 值為縱坐標，在坐標紙上繪出標準曲線，根據樣品的OD值由標準曲線查出相應的濃度。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較

DR組糖尿病病程長于NDR組，糖尿病家族史、高血壓病史比例高于NDR組(P<0.05)；DR組與NDR組患者的性別、年齡、吸煙史、高血脂病史比較，差異無統計學意義(P>0.05)；PDR組糖尿病病程長于BDR組，糖尿病家族史比例高于BDR組(P<0.05)；PDR組與BDR性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、高血脂病史比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

2.2 DR組與NDR組血清RBP4、β2-MG、VEGF水平比較

DR組患者血清RBP4、β2-MG、VEGF水平高于NDR組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 DR組與NDR組血清RBP4、β2-MG、VEGF水平比較

2.3 血清RBP4、β2-MG、VEGF在患者是否合并DR中的評估價值

血清RBP4、β2-MG、VEGF聯合預測DR發生ROC曲線下面積為0.918，高于各項指標單獨檢測曲線下面積0.813、0.767、0.825，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3及圖1。

表3 血清RBP4、β2-MG、VEGF在糖尿病患者是否合并DR中的評估價值

2.4 PDR組與BDR組血清RBP4、β2-MG、VEGF水平比較

PDR組患者血清RBP4、β2-MG水平高于BDR組，VEGF水平低于BDR組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 PDR組與BDR組血清RBP4、β2-MG、VEGF水平比較

2.5 血清RBP4、β2-MG、VEGF在 PDR與BDR中的鑒別評估價值

血清RBP4、β2-MG、VEGF聯合預測評估PDR與BDR時ROC曲線下面積為0.868,高于各項指標單獨檢測曲線下面積0.753、0.670、0.728，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖2及表5。

表5 血清RBP4、β2-MG、VEGF在 PDR與BDR中的鑒別評估價值

3 討論

視網膜血液供應通過微血管來實現，血管易受到不受控制的血糖水平的干擾。當大量葡萄糖或果糖聚集在血液中時，視網膜血管會逐漸發生病變，血管堵塞可能導致嚴重眼部損傷的發生，由于氧氣在細胞中分布不充分，代謝率減慢，導致血管結構異常，引起DR發生[9]。

RBP4屬于分泌型RBP，主要由肝細胞和脂肪組織合成釋放入血。Fickweiler等[10]研究認為，RBP4可能以非依賴視黃醇途徑在2型糖尿病患者DR發生過程中發揮重要作用。本研究顯示，DR組患者血清RBP4水平高于NDR組，與上述研究結果一致。進一步分析RBP4對于糖尿病患者是否合并DR的評估價值，ROC曲線下面積為0.813，具有較高的預測價值，可用于臨床糖尿病患者DR發生的評估。RBP4 除具有傳統視黃醇運載功能外，其作為胰島素抵抗的脂肪細胞因子還可以多種復雜形式存在，具廣泛信號分子功能，這可能涉及到多元醇代謝、氧化應激、非酶糖化等，參與DR疾病的發生。本研究顯示，PDR組患者血清RBP4水平高于BDR組，程度較高的DR患者往往伴有更為嚴重的腎小球濾過能力下降情況，因此其在血液中RBP4的蓄積濃度也隨之升高[11]。分析RBP4對于DR的發生及對于PDR與BDR的鑒別ROC曲線下面積分別為0.813、0.753，其水平異常與DN的發生與發展關系密切，有助于評估患者視網膜病變。RBP4可直接損傷患者視網膜毛細血管，促進新生血管形成，從而導致DR的發生與發展。

β2-MG廣泛存在于人體血漿、尿液、唾液、初乳等中，正常情況下B2-MG的生成、釋放、分解處于動態平衡，β2-MG檢測有利于腎小球濾過功能異常的早期診斷。羅向霞等[12]的研究中，將糖尿病患者根據其是否伴有視網膜病變分為DR與NDR組，發現血清β2-MG 是DR發生的獨立危險因素。本研究中DR 組患者血清β2-MG水平高于NDR組，與上述研究結果一致。進一步分析血清β2-MG對于DR發生診斷ROC曲線下面積達到0.767，大于0.7，說明β2-MG水平可及時反映糖尿病所致視網膜損害的發生，可作為DR發生的預測指標。周莉等[13]研究發現，糖尿病視網膜病變Ⅲ期患者的尿β2-MG水平高于Ⅱ期，但其余各期間比較無明顯差異。本研究未對各個具體分期間的DR患者血β2-MG水平進行對比分析，僅依照患者分期結果將患者分為PDR組與BDR組。結果顯示，PDR組患者血清β2-MG高于BDR組，不同于上述研究結果；但本研究中β2-MG對于PDR與BDR鑒別ROC曲線下面積僅為0.670，相對來說預測價值較差，分析可能原因本研究采用的是血清樣本，后續研究過程中可進一步對患者尿β2-MG 標本進行檢測，分析其預測評估價值。

VEGF是目前已知最強的內皮細胞選擇性促有絲分裂肽和血管生成因子。正常情況下，視網膜內皮細胞、視網膜色素上皮細胞等中均存在低水平VEGF表達，在眼部血管穩定性維持及正常發育中具有關鍵性作用。Gong等[14]研究表明，在糖尿病早期VEGF即可導致血-視網膜屏障破環，本研究中DR組患者血清VEGF水平高于NDR組患者，與上述研究結果一致[15]。進一步分析VEGF對于糖尿病患者是否合并DR的評估價值，結果顯示ROC曲線下面積達到0.825，具有較高的診斷效能，VEGF對血管內皮細胞的生長刺激和趨化作用，使得內皮細胞中Glu T-1葡萄糖運輸增加，細胞中葡萄糖含量增高，經激活多元醇代謝、蛋白激酶C等機制誘發包括DR在內的糖尿病微血管并發癥發生。本研究顯示，PDR組VEGF含量較BDR組下降，但仍略高于NDR組，與國內外大多數研究結果一致。分析可能原因，BDR期時患者機體由于高血糖及代謝紊亂狀態，促使其微血管基底膜增厚，組織廣泛缺氧，VEGF分泌增多，而進展到PDR期后，VEGF的分泌導致大量新生血管形成，缺氧壓力減輕，VEGF的生成也隨之減少。VEGF對于BDR期與PDR期的評估ROC曲線下面積為0.753，說明血清中VEGF水平與糖尿病患者新生血管活動期密切相關，可作為DR發生與進展的評估指標。此外，本研究發現三項血清指標聯合檢測判斷糖尿病患者DR的發生ROC曲線下面積達到0.918，診斷效能高于各項指標單獨檢測，三項指標聯合進一步提高疾病診斷效能；血清RBP4、β2-MG、VEGF聯合檢測鑒別PDR與BDR時ROC曲線下面積為0.868，高于單獨檢測，進一步說明了三種血清指標聯合檢測在DR疾病嚴重程度評估中的應用價值，三項指標的聯合有效彌補了單項血清指標檢測的不足，可為預測視網膜病變的發生與發展提供參考依據。

綜上所述，2型糖尿病并發DR患者血清RBP4、β2-MG、VEGF水平升高，且隨著疾病的進展，RBP4、β2-MG水平繼續升高，而VEGF水平降低，三項指標聯合篩查對疾病的發生與發展預測效果優于單獨檢測，可為視網膜病變發生發展評估提供參考依據。