肝衰竭合并自發(fā)性細菌性腹膜炎的臨床分析

陳曦，王移歡，段紹琪，劉鳳君

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院感染科，四川 南充 637000)

自發(fā)性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)指無腹腔內(nèi)局灶感染或臟器穿孔發(fā)生的急性細菌性腹膜炎，是失代償期肝硬化及重型肝炎常見的并發(fā)癥，臨床癥狀不典型，病情進展快，發(fā)病率及病死率高。有文獻[1]報道，SBP住院患者發(fā)病率高達8%～36%，1年死亡率在首次發(fā)作的患者中高達31%～93%。也有學者[2]認為，SBP的發(fā)生與肝衰竭預后不良有關(guān)。故SBP的早期診斷并及時治療尤為重要，但國內(nèi)尚無統(tǒng)一的SBP診斷標準，亦無診斷相關(guān)指南。本研究通過回顧性分析115例肝衰竭患者SBP的臨床特點及轉(zhuǎn)歸，以期為該病的早期診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年12月在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院感染科住院治療的115例肝衰竭合并SBP的患者。其中，臨床診斷110例，確診5例；男性89例，女性26例，年齡20～82歲，平均52.67歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 (1)肝衰竭的診斷符合2018年中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組制定的《肝衰竭診療指南》中的診斷標準[3]。(2)SBP診斷參照文獻資料[4-5]的標準：①不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹；②腹部張力增高，壓痛、反跳痛；③腹水量迅速增多，利尿效果差；④腹水白細胞計數(shù)≥250×106/L；⑤腹水細菌培養(yǎng)陽性；⑥除外繼發(fā)性腹膜炎且患者有顯性腹水或者影像學證實腹水存在。在第⑥條的基礎(chǔ)上，凡以上①～④條中有兩條符合即可臨床診斷SBP，符合第5條為確診標準。

1.2.2 治療方法 115例患者均給予抗感染治療，主要藥物為哌拉西林舒巴坦、三代頭孢或碳青霉烯類(亞胺培南/西司他丁、比阿培南)，少數(shù)給予左氧氟沙星及萬古霉素或利奈唑胺，療程2～3周。

1.2.3 預后判斷標準 根據(jù)文獻[6]標準進行判斷：治愈為臨床癥狀、體征消失，血液白細胞總數(shù)和分類低于正常值上限，PCT正常，腹水基本消退；好轉(zhuǎn)為癥狀、體征較前好轉(zhuǎn)，腹水明顯消退，腹水白細胞總數(shù)降低；無效為未達到上述標準或病情明顯惡化者，包括死亡患者。

2 結(jié)果

2.1 肝衰竭合并SBP患者的臨床表現(xiàn)

115例患者中，53.04%的患者體溫正常；腹部癥狀中以腹脹為主(73.91%)，其次為輕微腹痛，少數(shù)病人出現(xiàn)腹瀉；腹部體征輕，主要表現(xiàn)為輕壓痛、腹肌張力稍高(輕微肌緊張)及深壓后輕度反跳痛；并發(fā)癥主要為肝性腦病、消化道出血和肝腎綜合征。見表1。

表1 肝衰竭合并SBP患者的臨床表現(xiàn)(n=115)

2.2 實驗室檢查結(jié)果

115例患者血液檢查中，60.87%的患者白細胞計數(shù)正常，29.57%的患者升高，且多數(shù)為輕度升高(<15×109/L)。另有82例患者血液檢查中，97.56%的患者PCT升高(正常參考值<0.1 ng/mL)，其中2例明顯升高(>10 ng/mL)。見表2。47例患者腹水常規(guī)檢查顯示，白細胞計數(shù)多低于300×106/L，且以淋巴細胞為主(76.60%)，其中，多形核中性粒細胞PMN(polymorphonuclear neutrophils，PMN)計數(shù)≥250×106/L的有8例(17.02%)。見表2及表3。

表2 血液檢查結(jié)果

表3 腹水檢驗結(jié)果(n=47)

2.3 藥敏試驗結(jié)果

47例患者腹水細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，5例培養(yǎng)為陽性，其中4例為大腸埃希菌，1例為銅綠假單胞菌，5例均進行了藥敏試驗。見表4。

表4 藥敏試驗結(jié)果

2.4 患者預后

115例患者經(jīng)治療后，37例治愈，30例好轉(zhuǎn)，48例治療無效自動出院，12例死亡。治療有效率為58.26%(67/115)，住院期間死亡率為10.43%。

2.5 SBP確診病例情況

本研究中5例腹水細菌培養(yǎng)陽性，為確診病例。病例1、3、5患者有發(fā)熱、腹痛及壓痛，腹水細胞數(shù)明顯升高，PMN均在80%以上，均有嚴重并發(fā)癥，如肝性腦病或肝腎綜合征，屬終末期。2號病例腹水細胞數(shù)升高明顯，但僅表現(xiàn)為腹脹，無發(fā)熱及腹腔感染的體征。4號病例有明顯腹膜炎癥狀及體征，但腹水細胞數(shù)僅輕度升高，且淋巴細胞為主。5例患者中，4例外周血白細胞不高，僅1例稍高。5例患者均給予亞胺培南抗感染，但最終4例死亡，僅1例治愈。見表5。

表5 SBP確診病例情況

3 討論

SBP是重型肝炎及肝硬化失代償期患者常見的并發(fā)癥。腸道菌群的過度生長、腸粘膜屏障受損及機體免疫力下降時易發(fā)生腸道菌群移位，從而引發(fā)SBP[7-8]。SBP常引起肝臟損害進一步加重，并誘發(fā)嚴重并發(fā)癥，預后十分險惡。本研究顯示，SBP治愈率為32.17%，治療有效率為58.26%，住院期間病死率10.43%，預后較國內(nèi)相關(guān)報道[4-5，9]好，可能是與本研究中迅速及時的抗感染治療有關(guān)。

肝衰竭合并SBP患者臨床癥狀及體征不典型，早期因不易發(fā)現(xiàn)而延誤治療時機。本組資料顯示，大部分患者不發(fā)熱或低熱，典型的腹膜炎癥狀及體征并不多見。10例無明顯自覺癥狀，9例無明顯腹部體征，這與國內(nèi)外相關(guān)文獻[5，10-11]報道一致。而且，即使在腹水細菌培養(yǎng)陽性、細胞數(shù)明顯升高的確診病例中，也有患者癥狀體征不典型，分析其原因，可能是肝病患者免疫力低下，對炎癥刺激反應較弱，大量腹水對炎性介質(zhì)的稀釋作用及原有肝病癥狀的掩蓋[7]。所以，合并腹水的肝衰竭患者即使無明顯癥狀體征也應時刻警惕SBP的發(fā)生，并及時行腹水檢查，盡早診斷及治療。

細菌感染時往往伴有外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高。但本研究中高達70.43%患者外周血白細胞計數(shù)不高，9.57%患者低于正常值，腹水細胞數(shù)明顯升高的確診病例外周血白細胞也不高，這可能是與肝衰竭患者自身免疫低下以及部分出現(xiàn)肝硬化患者脾功能亢進有關(guān)。與細菌感染密切相關(guān)的另一指標是降鈣素原，其升高水平常與感染程度成正相關(guān)。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，血PCT在SBP中具有一定的預警效果和診斷價值。本研究中，97.56%的患者血液中PCT出現(xiàn)升高，提示PCT對SBP的診斷有提示意義。Yang等[13]的一項納入1081病例的研究認為，PCT是檢測SBP相對敏感的檢測方法，但需要更多的前瞻性研究探究。

腹水檢查是SBP診療過程中的重要環(huán)節(jié)，腹水WBC或PMN計數(shù)是診斷SBP的重要依據(jù)，2010年歐洲肝病學會推薦以腹水PMN計數(shù)≥250×106/L為SBP主要診斷標準[14]，但該標準存在不同程度的漏診，朱研等[5]的研究結(jié)果中符合該診斷標準者僅有32.7%，Ning等[15]的研究中，也有40%的患者不符合此標準。本研究47例患者中，68.09%患者腹水白細胞數(shù)<300×106/L，且以淋巴細胞為主，腹水細胞數(shù)≥500×106/L和PMN≥250×106/L者均不足20%。臨床上漿膜腔積液以淋巴為主的疾病以結(jié)核多見，但從疾病的誘因、發(fā)病過程及未行抗結(jié)核治療而給與抗感染治療后腹水消失或減少可以排除結(jié)核?？梢姡蠖鄶?shù)肝衰竭合并SBP的患者腹水檢查細胞計數(shù)不高，可能是因為：(1)大量腹水的稀釋；(2)部分患者出現(xiàn)脾功能亢進，引起繼發(fā)性白細胞下降；(3)肝衰竭患者免疫力低下。也有學者認為這與患者長期平臥于床使細胞沉積于腹水下層有關(guān)[16]。所以，肝衰竭合并SBP的診斷腹水細胞檢測結(jié)果可能不符合典型細菌感染的特點，不能盲目套用國際診斷標準，腹水細胞數(shù)較低不是否定診斷的充分理由。4例確診患者腹水細胞數(shù)明顯增高，以PMN為主，但這些患者基本處于終末期，患者死亡率極高，而對于肝衰竭病例的處理需要提前，才能阻斷繼發(fā)性肝損，降低死亡率。

腹水培養(yǎng)陽性被認為是SBP診斷的金標準，本研究腹水培養(yǎng)陽性率為10.64%，低于有的文獻報道[17-19]。但一直以來SBP患者腹水培養(yǎng)陽性率較低，分析其原因，可能為：(1)大部分腸道菌群為厭氧菌，培養(yǎng)困難；(2)大量腹水稀釋；(3)抗生素的使用；(4)腹水量不夠；(5)取腹水后未及時送檢，細菌死亡。為了提高陽性率，建議對于臨床懷疑SBP的患者應在抗生素使用之前床旁抽取足量腹水及時行需氧及厭氧菌的培養(yǎng)。本研究4例培養(yǎng)出大腸埃希菌，1株為多重耐藥，而培養(yǎng)出的銅綠假單胞菌的天然耐藥性較高。有文獻[20]報道，SBP患者培養(yǎng)陽性菌株中，多重耐藥率為50.4%，其中革蘭陰性菌占56.5%?？梢?，病原學陽性率非常低，對于肝衰竭合并SBP，經(jīng)驗性的抗感染治療很有必要，可選擇廣譜抗革蘭陰性菌的抗生素，如果無效，需要考慮耐藥的可能。而肝衰竭合并的SBP可使肝功能進一步惡化，病情快速進展，所以盡管腹水培養(yǎng)陽性率低，對于臨床懷疑SBP的患者，還是需要行腹水培養(yǎng)，必要時可多次行腹水培養(yǎng)及藥敏分析。

綜上所述，肝衰竭合并原發(fā)性細菌性腹膜炎患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查不典型，易造成漏診，延誤治療。而腹水細胞數(shù)明顯升高、病原學陽性的確診病例預后極差。所以對于肝衰竭合并腹水的患者，應高度警惕SBP的發(fā)生，及時行腹水檢查，一旦出現(xiàn)感染跡象，建議及早開始經(jīng)驗性抗感染治療以改善預后。