不同院前急救模式對急性ST 段抬高型心肌梗死的救治效果

賈俏紅

（太原市人民醫院急救站，山西 太原 030001）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）是一組以急性心肌缺血為共同特征的臨床綜合征，急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是其中的一種，發病兇險，進展迅速，具有較高的病死率及并發癥發生率。目前治療STEMI 的原則是盡快恢復心肌的血液灌注，保護和維持心臟功能，及時處理心律失常、心力衰竭等并發癥。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronaryinterv ention，PCI）是目前治療STEMI 最重要的治療措施之一，從發病到獲得PCI治療的時間是影響患者預后的關鍵因素。2019 年發布的急性冠脈綜合征急診快速診治指南[1]進一步規范了ACS 急診流程，強調ACS 的治療是包含院前診治在內的多學科參與的救治體系，ACS 診治可從院前開始，與院內急診保持連續性。目前我國院前急救專業處于快速發展階段，建立規范統一的急救醫療體系并推廣實施十分必要，院前急救與院內救治如何完成無縫銜接，縮短急救反應時間是亟待解決的問題[2，3]。本次研究通過分析不同院前急救模式對STEMI 患者救治效果的影響，以期為實現快速、高效的STEMI 救治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月～2020 年6月太原市人民醫院急救站救治并送院行PCI 治療的156 例STEMI 患者的臨床資料，根據急救模式分為甲（50 例）、乙（56 例）、丙（50 例）三組，甲組男28例，女22 例；年齡48～75 歲，平均年齡（60.82±4.81）歲；誘發因素：情緒失控13 例，劇烈運動8 例，用力大便6 例，酗酒8 例，創傷6 例，食用高脂食物9 例。乙組男30 例，女26 例；年齡49～73 歲，平均年齡（61.04±4.68）歲；誘發因素：情緒失控16 例，劇烈運動8 例，用力大便11 例，酗酒9 例，創傷7 例，食用高脂食物5 例。丙組男30 例，女20 例；年齡46～78歲，平均年齡（61.75±4.92）歲；誘發因素：情緒失控10例，劇烈運動7 例，用力大便9 例，酗酒9 例，創傷6例，食用高脂食物9 例。三組性別、年齡及誘發因素比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合STEMI 診斷標準，且行PCI 治療；②資料及救治記錄齊全。排除標準：①合并其他嚴重臟器疾病；②發現時已無生命體征者；③出院后失訪者。

1.3 方法

1.3.1 甲組 行院前急救路徑模式，是根據疾病的特點在標準時間內采用統一規范的多項急救措施。急救醫護人員接到調度指令后做好個人防護迅速趕往現場，途中電話回訪家屬，了解患者疾病狀況（包括疾病史、發病時間、目前狀況、用藥史、藥物禁忌等）電話指導患者保持正確的體位，穩定患者及家屬的情緒，并根據病情及現場條件做出相應的電話指導。到達現場，快速檢查患者，保持呼吸道通暢，監測生命體征，給予吸氧、血糖監測、血氧飽和度監測，抽取血液標本，記錄心電圖，建立靜脈通路，考慮為STEMI 時盡早心電監測，酌情給予鎮痛劑，根據病人情況酌情給予硝酸酯類藥物、抗血小板藥物治療，及時處理各種并發癥（心衰、心源性休克、致命性心律失常等），積極穩定病情。途中持續心電監測，生命體征監測，電話通知接收醫院急診科或胸痛中心，應用院前信息傳輸系統將患者一般情況及心電圖傳輸至接收醫院，以便院內及早啟動PCI 術相關準備工作，告知家屬PCI 術相關事宜，途中監測病情變化，如有變化及時處理，保持液路通暢，備好除顫儀等搶救用品將患者安全快速的轉運至醫院急診科或導管室繼續后續治療。

1.3.2 乙組 采用傳統院前急救模式，患者出現癥狀后第一目擊者或患者自行撥打120 急救電話，急救小組立即出診前往現場，監測生命體征，評估病情，建立靜脈通路，進行簡單急救后轉運至醫院。

1.3.3 丙組 患者出現胸部不適，心絞痛，頻繁惡心、嘔吐等前驅癥狀時或者出現持續胸痛、胸憋、上腹部疼痛不適等癥狀時由家屬送往急診科治療，未采取任何院前急救措施。

1.4 觀察指標 比較三組發病至首次醫療接觸時間、首次醫療接觸至進門時間、住院天數、存活率、出院后30 d 內再次入院率及并發癥發生率。首次醫療接觸時間[4]指醫生、護理人員、護士或急救人員首次接觸患者的時間。出院后30 d 內再次入院率[5]：起始點為患者首次出院，終止點為該患者出院后30 d 的整個過程，出院后30 d 內因任何原因而再次入院的病例/存活例數。存活例數包含伴有或不伴有神經功能障礙的存活者。并發癥包括再次狹窄、心絞痛及惡性心律失常，如心室顫動、室性心動過速及高度房室傳導阻滯。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計數資料采用[n（%）]表示，多個樣本率的比較采用R×C 的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，多重比較檢驗水準α'=0.05/3=0.0166；計量資料采用（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSDt檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組診治參數比較 甲、乙組發病至首次醫療接觸時間、首次醫療接觸至進門時間、住院天數均少于丙組，差異有統計學意義（P＜0.05）；甲組首次醫療接觸至進門時間少于乙組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組診治參數比較（）

表1 三組診治參數比較（）

注：與丙組比較，*P＜0.05；與乙組比較，#P＜0.05

2.2 三組治療效果比較 三組存活率比較，差異有統計學意義（P＜0.0166），其中甲組存活率高于乙組、丙組；三組出院后30 d 內再次入院率間比較，差異無統計學意義（P＞0.0166），見表2。

表2 三組治療效果比較[n（%）]

2.3 三組并發癥發生率比較 甲組再次狹窄、心絞痛及并發癥總發生率均低于丙組，差異有統計學意義（P＜0.0166）；三組并發癥總發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

ACS 是影響人類健康和生命安全的主要疾病之一，近年來，隨著人們生活結構的改變，心血管病危險因素增加，導致心血管疾病的發生率呈現明顯上升趨勢[6]，尤其是城鄉地區，形勢更為嚴峻[7]。對于STEMI 患者來說，最短時間內進行缺血再灌注治療，對于挽救壞死心肌，改善其預后具有非常重要的臨床意義。PCI 是目前治療STEMI 最有效的措施之一[8]，有研究指出我國接受PCI 治療的患者逐年上升，但救治率并未有效提高[9]，而就診延遲、未及時進行再灌注治療是引起STEMI 患者救治率不高的主要原因[10]。

表3 三組患者并發癥發生率對比[n（%）]

STEMI 病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，引發血小板活化或聚集，并發血栓形成，情緒失控、血壓突然升高、劇烈運動、用力大便等都是其誘發因素。該病在我國發病率依然呈現逐年遞增趨勢，多數患者首診于急診科，為了進一步縮短患者首次醫療接觸到治療的時間，提高急救醫學救治水平，國內外關于院前急救模式也在不斷完善。急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）提出，ACS診斷與治療可前移至院前急救體系，并與院內救治形成無縫隙銜接。本次研究主要探討不同院前急救模式在STEMI 救治效果及預后影響，結果提示，甲、乙組發病至首次醫療接觸時間、首次醫療接觸至進門時間、住院天數均優于丙組，甲、乙兩組均由急救人員轉運至院內，可從專業角度評估患者生命體征，完成心電圖檢查，并給予吸氧、心電監護、藥物等對癥急救處理，轉運中撥打接收醫院胸痛中心專用電話，完成無縫隙銜接，可縮短發病至PCI 時間，避免院前停留，為患者爭取了搶救時間。另外，甲組首次醫療接觸至進門時間低于乙組，分析原因為院前急救人員到達現場對患者病情進行救治轉運至院內途中可將患者病情變化情況傳輸至院內，院內救治人員可第一時間了解患者狀態，及早啟動PCI 術相關準備工作，為患者爭取了救治時間。丙組患者為自行前往醫院，從發病至首次醫療接觸時間高于甲、乙組，分析原因為患者發病后，家屬由于緊張焦慮無法第一時間做出正確判斷，或對路線不熟悉，從發病到抵達醫院所需時間較長，抵達醫院后需要完成心電圖等檢查，因此延長了首次醫療接觸至進門時間，有可能錯過最佳治療期，影響預后。

本次研究還顯示，經過治療后甲組存活率高于乙組及丙組，提示及時、準確、高效的院前急救對于患者的救治成功率高于家屬自行送診以及傳統模式的院前急救患者。實施院前急救路徑模式可最大限度給患者爭取搶救時間，提高救治成功率。另外，三組患者出院后30 d 內再次入院率相當，分析原因：PCI 治療成功開通“罪犯血管”，但術后仍有各種并發癥出現，如血壓降低、惡性心律失常、猝死等，因此出院后康復鍛煉也不容忽視。此外，在救治過程中，甲組在提高救治成功率的同時減少了并發癥發生率，說明其方法對患者的病情恢復具有積極作用。

綜上所述，在STEMI 救治中，院前急救路徑模式可縮短救治時間，提高救治成功率，降低并發癥發生率。