骨質疏松對全膝關節置換術后康復的影響

米爾阿地力·麥麥提依明，阿卜杜薩拉木·亞克甫，沈志敏

（1.新疆醫科大學第六附屬醫院關節外二科，新疆 烏魯木齊 830002；2.新疆喀什地區第一人民醫院創傷骨科，新疆 喀什 844000）

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是由骨質增生、膝關節軟骨變性等引發的慢性骨科疾患[1]。好發于60 歲以上老年人，常導致累及關節的軟骨破壞，骨質骨性增生，臨床表現為膝關節疼痛，關節局部腫脹，累及關節活動受限，嚴重影響老年人日常生活，降低患者生活質量。相關研究顯示[2]，對膝關節骨性關節炎患者行全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是一種改善膝關節功能，提高患者生活質量的有效治療手段。骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是老年人常見疾病，根據Giannotti S等[3]報道，骨質疏松癥是以骨小梁顯微結構破壞，骨量減少，導致骨強度降低、脆性增加的一種全身性骨質代謝性疾病。臨床實踐表明，KOA 患者大多數合并有OP，主要以絕經后女性為主，患者往往在入院完善相關骨密度檢查后才得知患有骨質疏松癥。Sepriano A 等[4]發現，OP 與KOA 的發生發展有著密切的關系。本文觀察分析骨質疏松癥對TKA 術后患者加速康復的影響，旨在研究TKA 術后抗骨質疏松治療的必要性，為醫療工作提供相關治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月～2019 年9 月在新疆醫科大學第六附屬醫院關節外二科行單側TKA術的中重度KOA 患者78 例，其中男38 例，女40例。入院后采用雙能X 線骨密度儀（DEXA）測量患者BMD，檢查部位為腰椎和雙側髖關節，并根據WHO 診斷骨質疏松癥標準[5]，分為骨質疏松組（OP）和非骨質疏松組（NOP），其中OP 組38 例，男16例，女22 例；NOP 組40 例，男22 例，女18 例。本研究經過我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 ①經臨床診斷確診為KOA；②年齡≥60 歲；③有明確行TKA 指征并同意行手術治療；④術前檢查診斷為骨質疏松癥。

1.3 排除標準 ①患有嚴重心腦血管病患者；②類風濕性關節炎患者；③患有內分泌代謝性疾病，如糖尿病、庫欣綜合征、甲狀旁腺功能亢進等，腎臟疾病患者；④曾有TKA 術史；⑤凝血系統功能異常；⑥血紅蛋白低于100 g/L。

1.4 方法

1.4.1 術前準備 所有患者入院后完善術前各項常規檢查，排除術前禁忌癥，拍攝雙膝關節負重正側位X線片和雙下肢正側位拼接全長片，測量膝關節內外翻畸形角度。完善雙下肢血管超聲除外深靜脈血栓。口服依托考昔片120 mg（FrosstIberica SA，國藥準字J20180064，規格：120 mg）予以術前鎮痛，1 次/d。均在切皮前靜點氨甲環酸氯化鈉注射液100 ml（長春天誠，國藥準字H20051591，規格：1 g∶0.7 g）減少術中出血，予以頭孢呋辛鈉1.5 g（GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A，國藥準字H20181034，規格：0.75 g）預防感染。

1.4.2 手術方法 所有手術均由我科同一組醫師完成，排除手術禁忌證，所有患者在全身麻醉下行TKA 術，麻醉生效后患肢統一扎止血帶，均采取膝關節正中切口，內側髕旁入路。術中松解攣縮的韌帶及關節周圍軟組織，將股骨髁面及脛骨平臺骨贅用咬骨鉗咬除，進行股骨及脛骨截骨，截骨完畢后放入試模，確定假體與接骨面匹配，分別安裝股骨及脛骨骨水泥假體，確定膝關節伸直屈曲活動情況均良好，本研究用的假體均為美國強生公司旋轉平臺后穩定型假體。術后置負壓引流管1 根，膝關節屈曲位縫合傷口，術后4 h 開啟負壓引流管。

1.4.3 術后處理 術后第1、3、7 天復查血常規、肝腎功離子。如感染指標上升，手術切口周圍有局部紅腫，局部皮溫上升，可延長抗生素使用時間。密切觀察術后患者血紅蛋白、血鉀、白蛋白、C-反應蛋白、D2聚體等指標，如發現異常積極予以對癥治療。根據引流量，如術后24 h 引流量少于50 ml/d，可拔出引流管。在術后1 天復查膝關節正側位X 線片、雙下肢血管超聲，開始逐漸進行康復訓練，包括下肢連續主被動運動，主動或輔助下進行逐漸增大膝關節活動幅度以及行走步態訓練等專業功能康復鍛煉。兩組患者術后第1 天開始口服利伐沙班片（Bayer AG，國藥準字J20180076，規格：10 mg）至術后35 d，1 次/d。

1.5 評價標準 ①記錄患者術前、術后7 天、1 個月、3個月、6 個月、1 年的VAS 評分。②采用美國特種外科膝關節評分法（HSS）評估并比較兩組患者術前、術后3 個月、6 個月、1 年膝關節功能恢復情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗，檢驗水準雙側α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 兩組患者手術順利，并完成1 年隨訪，隨訪期間OP 組2 例切口周圍出現紅腫，皮溫升高，予以抗炎鎮痛對癥治療后癥狀改善；所有患者在隨訪期間未出現假體周圍感染、深靜脈血栓、假體松動、人工關節脫位等術后并發癥，兩組患者均未發生失訪。

2.2 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、身高、體重、BMI 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 兩組VAS 評分比較 兩組術后7 天、1 個月、3個月、6 個月VAS 評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），術后7 天、1 個月、3 個月、6 個月兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1 年NOP 組VAS 評分低于OP 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

表2 兩組VAS 評分比較（，分）

表2 兩組VAS 評分比較（，分）

2.4 兩組HSS 評分比較 兩組術后3 個月、6 個月膝關節HSS 評分與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1 年兩組HSS 評分均高于術前，且NOP組HSS 評分高于OP 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組HSS 評分比較（，分）

表3 兩組HSS 評分比較（，分）

3 討論

骨質疏松癥（OP）常見于老年人，尤其是絕經后的婦女，是一個潛在的影響生命健康的疾病。OP 發病隱蔽，患者在病程中無典型臨床癥狀，部分患者出現全身骨關節酸痛不適而就診。此時患者已經出現明顯的骨質疏松，雙能量X 線骨密度測定常用于骨質疏松癥的診斷。也有一部分患者由于外傷等誘在腰椎、髖等部位發生骨折后才能被發現患有OP[6]。患者因骨折部位骨質疏松，骨小梁紊亂，骨的整體強度降低，導致易骨折及骨折處愈合緩慢，加重患者病情，甚至出現再次骨折。由于骨折愈合較常人緩慢，下肢骨折患者會出現骨折相關并發癥，如褥瘡、墜積性肺炎等，影響患者生活質量，加重患者及家庭經濟負擔。OP 是一個不易引起患者重視，又是能嚴重影響患者健康和術后早日康復的潛在危險因素。與此同時，OP 患者常常伴隨出現骨性關節炎。有學者提出[7]，臨床上骨關節炎病人行TKA 時，常可因伴OP導致術后假體與截骨面固定不牢靠，術后出現假體周圍疼痛，假體松動等并發癥，對整個手術效果和患者術后康復造成不良影響。

快速康復外科（fast track surgery，FTS）最早由丹麥外科醫生提出，其內容包括術前健康及心理教育教育，同時將患者術前全身營養狀況最佳化，制定標準化鎮痛麻醉方案，術后鼓勵病人盡快恢復正常飲食和早期下床活動[8，9]。其旨在最大程度地降低手術給患者帶來的創傷和應激反應，盡量減少手術并發癥，縮短住院天數，減輕患者經濟負擔，最終達到功能恢復的目的[10，11]。TKA 是治療中晚期KOA 重要的手術方法，可最大限度的恢復膝關節功能，而圍術期鎮痛是開展TKA 術后快速康復工作的重要環節。OP 患者行TKA 術后，在整個圍術期疼痛感比NOP患者更為強烈，從而嚴重制約快速康復方案的實施，更是影響TKA 術后膝關節功能的進一步恢復[12-14]。在對TKA 術后患者進行術后1 年的隨訪后發現，OP 組和NOP 組膝關節在前6 個月的VAS 評分比較，差異無統計學意義。分析其中原因為TKA 手術創傷較大，術后前6 個月患者處于術后恢復期，在家修養并進行簡單的功能鍛煉，假體與截骨面之間基本靠骨水泥來維持固定。由于患者活動量較少，骨水泥又能起到良好的支撐假體，維持關節穩定的作用，OP 組與NOP 組疼痛感比較，差異無統計學意義。術后1 年患者活動量日益增多，假體與截骨面之間的受力增加。這段時間假體周圍新生骨質會起到進一步固定假體的作用，假體的穩定性提高。OP 組由于骨質疏松，假體周圍松質骨未能有效的起到固定假體的作用，骨水泥與松質骨之間連接不牢靠，假體缺乏足夠的支撐，導致假體松動[15，16]。隨著假體與松質骨的磨損增加，假體的穩定性降低，假體發生微動，改變膝關節力線，可能是造成OP 患者疼痛的主要原因。患者往往由于疼痛感增加，不愿意功能鍛煉，下地行走減少，影響膝關節功能恢復，甚至會導致廢用性骨質疏松，嚴重影響手術效果和患者術后康復。

本研究存在眾多不足之處，首先樣本量較小，研究設計階段未對樣本量進行估算，由于地域、民族等因素差異，樣本缺乏群體代表性。其次隨訪時間較短也是本研究不足點，還需進一步擴大樣本量，并增加隨訪時間，以獲取更為精確的研究結果。本研究僅局限于OP 對TKA 術后快速康復的影響，TKA 術前抗骨質疏松治療是否有助于膝關節功能恢復，將是我們未來的研究方向。

綜上所述，骨質疏松癥不利于全膝關節置換術后的功能康復，應在術前、術后進行抗骨質疏松治療，改善患者不適癥狀，提高手術效果。