清熱促愈方聯(lián)合康復新液灌腸治療放射性腸炎急性期的療效觀察*

劉克舜 趙傳琳 任秦有 鄭 瑾

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

放射性腸炎為腹腔、盆腔腫瘤經(jīng)放射治療引起的腸道并發(fā)癥，多發(fā)生于直腸癌與宮頸癌，其中放射性腸炎急性期多發(fā)生于放療期間或放療結束后2周。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)放射性腸炎的發(fā)生主要與放療的照射劑量及腸道功能相關。其中當腹腔腸道腫瘤照射劑量為45 Gy左右，放射性腸炎不易發(fā)生，當放療照射劑量為65 Gy時，放射性腸炎發(fā)生率為60%，由于腹腔、腸道腫瘤放療耐受劑量多數(shù)大于正常腸道組織劑量的特殊性導致放射性腸炎的不可避免，因此尋找有效簡便的治療放射性腸炎成為熱點［1-2］。目前認為放射性的病理機制主要為腸道免疫機制、化學機制、機械損傷機制、生物屏障機制等，其中生物屏障機制包括抗氧化機制，其發(fā)生機理為放射線引起腸道黏膜細胞代謝活躍，分泌大量羥自由基與超氧離子使腸道氧化應激作用增強，從而破壞腸道細胞膜產(chǎn)生過氧化物產(chǎn)物，加速腸道黏膜細胞的損傷，使得腸道黏膜分泌液及炎性產(chǎn)物增加，導致腹痛、腹瀉、里急后重甚至便血等癥狀［3］。本文通過研究自擬清熱促愈方聯(lián)合康復新液灌腸治療放射性腸炎急性期療效，研究其氧化作用機制。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：西醫(yī)診斷符合放射性損傷（EORTC）［4-5］的診斷標準；中醫(yī)診斷治療參考《中醫(yī)內(nèi)科學》濕熱蘊結［6］證之泄瀉；腸鏡提示黏膜水腫、糜爛等炎癥表現(xiàn)；知情同意且簽署知情同意書；經(jīng)過本院倫理委員會批準。2）排除標準：有嚴重、未控制的器質性病變或感染者；其他病因引起的泄瀉癥狀者；放射性腸炎慢性期者；灌腸或口服中藥禁忌者。

1.2 臨床資料 選取2017年5月至2019年5月在唐都醫(yī)院中醫(yī)科與放療科門診就診，直腸癌與宮頸癌正行放療或放療后1月內(nèi)出現(xiàn)放射性腸炎急性期患者62例，入選年齡50～65歲，放療計劃為總劑量55～70 Gy，每日2 Gy，每周5 d，總時間6～7周，隨機分為治療組與對照組兩組各31例。治療組男性17例，女性14例；平均年齡（58.13±2.09）歲；宮頸癌14例，直腸癌17例；平均放療劑量（66.14±5.09）Gy；病程（10.21±3.37）d；放射性腸炎EORTC分級1級損傷21人，2級損傷10人。對照組男性16例，女性15例；平均年齡（57.11±3.14）歲；宮頸癌15例，直腸癌16例；平均放療劑量（67.43±5.44）Gy；病程（11.22±4.01）d；放射性腸炎EORTC分級1級損傷22人，2級損傷9人。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組給予康復新液100 mL（四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責任公司，國藥準字Z51021834）50 mL灌腸治療，每日1次，連續(xù)7 d。方法：夜間7～9點之間，囑患者排尿排便后，將藥物導入一次性置于輸液器中，囑患者取側臥位，臀部抬高10～15 cm，將輸液器插入肛門10 cm后緩慢排藥，拔出導管，用干凈紗布堵住肛門并囑患者靜臥30 min。2）治療組在對照組基礎上給予自擬清熱促愈方：黃芩10 g，黃連6 g，苦參20 g，敗醬草20 g，木香6 g，白芍20 g，白及 18 g，蒼術 20 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標及療效標準 1）參照放射性腸炎EORTC分級。0級：無癥狀或輕微腹瀉。1級：腹瀉、腹痛、直腸分泌增多，大便次數(shù)＜5次。2級：腹痛、腹瀉排便次數(shù)增加＞5次，直腸間斷出血。3級：腸梗阻、瘺、穿孔，需要輸血及手術治療。2）臨床療效標準。完全緩解：無癥狀。部分緩解：腹痛、腹瀉、里急后重癥狀大部分消失，大便＜5次/d。輕微緩解：腹痛、腹瀉輕微緩解，仍需進一步治療。無效：癥狀無好轉甚至加重。3）中醫(yī)證候量表評分，觀察主癥腹痛、腹瀉、里急后重、便血，根據(jù)不同程度分為無、輕度、中度、重度4個等級，分別記0、2、4、6分。4）治療前后抽取靜脈血4 mL，取血清檢測C反應蛋白（CRP），ELISA試劑盒（南京建成生物工程研究所，貨號A001）檢測丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）含量。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，組內(nèi)比較行配對t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。非正態(tài)分布采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總緩解率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后EORTC分級比較 見表2。治療后治療組EORTC分級優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后EORTC分級比較（n）

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候量表評分比較 見表3。兩組治療后中醫(yī)證候量表評分與治療前均降低，且治療組低于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀量表評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀量表評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

治療后組 別n 治療前6.87±3.71*△7.54±3.26*治療組對照組31 31 12.76±3.98 12.75±3.73

2.4 兩組治療前后CRP、MDA、SOD水平比較 見表4。兩組治療7 d后，CRP、MDA與治療前比較均降低，而SOD則升高（均P＜0.01），且治療后治療組改善均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后CRP、MDA、SOD水平比較（±s）

表4 兩組治療前后CRP、MDA、SOD水平比較（±s）

組別治療組（n=31）對照組（n=31）時間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/dL）62.55±18.17 47.15±10.77**△62.54±18.31 51.94±11.53**MDA（nmol/mL）16.23±4.56 6.21±1.79**△16.21±4.63 10.11±3.78**SOD（U/mL）47.21±3.77 58.52±3.14**△48.39±3.58 54.44±3.29**

2.5 兩組不良反應情況 兩組口服中藥及灌腸均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討 論

放射性腸炎屬于中醫(yī)理論中“腸風”“泄瀉”“腹痛”范疇，其中急性放射性腸炎發(fā)病機制主要為腫瘤患者正氣本虛，而腸瘤與宮頸癌瘤處于下焦標實，局部痰濁、熱毒、瘀血郁結形成腫塊，受急性放射熱邪照射，熱邪熏蒸腸道，熱邪與痰濁、瘀血、濕邪夾濁，蘊結腸道，迫血妄行，從而出現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重、血便等癥狀。病機為濕熱郁結腸道，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“熱氣留于小腸，腸中痛……暴注下迫，皆屬于熱”，可見腹痛、腹瀉多優(yōu)于濕熱之邪蘊結腸道而成。清熱促愈方為本文通信作者任秦有教授根據(jù)多年治療放療引起腫瘤相關并發(fā)癥經(jīng)驗制定的協(xié)定方，主要由黃芩、黃連、苦參、敗醬草、木香、白芍、白及、蒼術、甘草組成，其中黃芩、黃連味苦為君，具有清瀉腸道濕熱，止血化瘀之功效；苦參、敗醬草為臣清熱燥濕解毒，燥濕祛痰；白芍、木香行氣通經(jīng)止痛，白及收斂止血生肌為佐，甘草調和諸藥，諸藥相合，共奏清熱燥濕、促愈生肌作用。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃連具有抗氧化、抑菌、抗炎的作用［7-11］，其中黃連抗氧化作用通過實驗研究發(fā)現(xiàn)黃連為天然抗氧化劑，主要通過保護細胞免受氧化損傷與清除羥自由基的作用達到抑制細胞損傷的作用；黃芩的有效成分中黃芩苷可通過清除羥自由基與氧自由基從而減輕局部細胞與組織的炎癥作用從而減輕腸道損傷，減輕癥狀。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃芩、黃連均具有抑制細胞生長，將細胞抑制S期從而達到抗腫瘤的作用；苦參提取物苦參堿體外研究實驗證明苦參堿可通過抑制脂多糖導致的組織炎癥并降低細胞內(nèi)活性氧的產(chǎn)生，其機制可能與抑制NF-κB通路相關，木香中提取物木香醋酸乙酯具有抑制胃腸道潰瘍、降低胃腸蛋白酶活性及降低炎性因子水平并且增加SOD水平及MDA量從而減輕腸道炎癥的作用；白及有效成分中白及多糖具有促進角質形成細胞游走，縮短凝血時間的作用促進潰瘍愈合，因此清熱促愈方中主要通過抗氧化降低炎性因子及減低氧化應激反應降低腸炎的發(fā)生，并且具有促進急性腸炎腸道損傷腸潰瘍愈合的作用。清熱促愈方為本文通信作者任秦有教授［12］治療放射性腸炎多年經(jīng)驗方，任教授認為放射性腸炎急性期屬中醫(yī)學濕熱泄瀉范疇，病機為腫瘤新發(fā)，受放療熱邪侵及腸道，熱邪與濕邪相互搏結，正氣不虛，損傷腸道絡脈從而導致腹痛、腹瀉、里急后重的癥狀，因此采用清熱解毒、促愈生肌的清熱促愈方具有良好的療效。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)放射性腸炎的發(fā)生與放射線劑量及與腸道細胞損傷機制相關，治療主要為腸道營養(yǎng)治療、腸道黏膜保護劑改善腸道黏膜損傷、抑制腸道腺體分泌生長抑素及調節(jié)腸道菌群等治法，其中康復新液為一種腸道黏膜保護劑，主要為美洲大蠊干燥蟲體提取物，具有通利血脈、養(yǎng)陰生肌的作用。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)康復新液中美洲大蠊蟲具有多種營養(yǎng)物質，并且實驗研究康復新液具有通過促進細胞增殖分化，增加局部抗炎因子的合成，增加免疫功能促進巨噬細胞的吞噬作用，減輕局部炎癥及水腫作用；并且美洲大蠊蟲中營養(yǎng)物質具有促進腸道局部肉芽組織生長，改善腸黏膜修復促進傷口愈合的作用［13-14］。現(xiàn)代醫(yī)學認為一種局部炎性反應，可引起炎性因子的升高，并且放射線照射局部腸道黏膜組織，引起局部組織應激反應，分泌大量氧自由基與羥自由基，從而破壞細胞黏膜結構，產(chǎn)生大量MDA，并且破壞細胞DNA，導致細胞黏膜進一步破壞，從而導致腸炎的發(fā)生，而通過提高SOD含量可抑制清除氧自由基與羥自由基，減輕局部炎癥，修復細胞黏膜［15-16］，因此通過研究MDA、SOD的含量可預測腸炎的發(fā)生及預后具有重要意義。

總體來說，根據(jù)治療結果及臨床經(jīng)驗分析，清熱促愈方聯(lián)合康復新液灌腸治療放射性腸炎急性期確有良好的療效，并且有效率、放射性損傷分級、中醫(yī)證候量表評分、CRP、MDA、SOD方面具有確切效果，其機制可能與抗氧化作用相關。