柴胡桂枝干姜湯治療腹瀉型腸易激綜合征（肝郁脾虛證）臨床研究*

何錦軼 黃 適 周堯紅 王 凱 謝小玲覃川峰 董 星 李瑩瑩 胡 偉 黃 鵬

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011）

受當代社會經濟環境以及隨著生活習慣變化的影響，在全球范圍內腸易激綜合征（IBS）致病率預期會逐年升高，逐漸變成了消化內科常見和多發的疾病［1-2］。腹瀉型（IBS-D）為目前臨床上最多的類型，其特點是病程延長且反復，無特異性，輔助檢查及結腸鏡檢查無器質性改變［3］。引起本病的機制主要涉及胃腸動力、腦-腸調節、內臟感覺以及心理異常等，同時心理壓力以及快節奏社會方式的刺激也是IBS-D發病的直接誘因［4］。目前，對于IBS-D主要方法是去除誘因和對癥治療［5］，中醫藥可從IBS-D多環節多靶點進行治療［6］。本病病位在腸，涉及肝、脾和腎，其中肝郁脾虛是臨床上常見的證型之一［7］。本研究應用柴胡桂枝干姜治療IBS-D患者有良好的臨床效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷標準依據羅馬Ⅳ診斷標準［8］；中醫診斷與辨證標準參照《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見（2017）》［9］中的肝郁脾虛證中醫證候診斷規范執行。2）納入標準：均符合羅馬Ⅳ中，肝郁脾虛型IBS-D中醫及西醫診斷標準；年齡18～70歲；1個月內未行本病任何相關的藥物；患者在實驗前要簽訂受試者知情同意告知書，經本院醫學倫理會通過。3）排除標準：不符合中西醫診斷標準者；腸鏡檢查提示有器質性腸病變患者和（或）有藥物過敏史者；備孕期、懷孕期、哺乳期婦女及患有精神疾病，不能獨立準確表達疾病者；同時接受其他治療并影響本研究結果者。

1.2 臨床資料 選擇2019年7月1日至2020年9月30日期間在廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院消化內科住院部或者門診確診并接受治療的IBS-D患者60例。采用隨機數字表法分為觀察組與對照組各30例。觀察組男性18例，女性12例；平均年齡（45.10±11.80）歲；平均病程（2.80±0.80）年。對照組男性14例，女性16例；平均年齡（40.80±14.50）歲；平均病程（2.50±0.70）年。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予匹維溴銨片（Solvay Pharma，批號H20040759）口服，每次50 mg，每日3次。觀察組予柴胡桂枝干姜湯（顆粒劑，培力南寧有限公司提供）：柴胡15 g，天花粉25 g，干姜10 g，黃芩20 g，桂枝15 g，牡蠣25 g，炙甘草10 g。藥物顆粒加入150 mL開水沖服，每次1包，每日2次。1周為1療程，共治療4個療程。囑患者飲食避免油膩辛辣生冷刺激和豆乳類制品，適當運動。

1.4 療效指標 1）臨床療效評定：參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［10］執行。中醫癥狀包括泄瀉、腹痛脹、腸鳴等腸胃不適以及食欲不振、神疲乏力、胸脅脹悶、噯氣。中醫癥狀總積分：將病情嚴重程度等級分為無癥狀（0分）及輕（2分）、中（4分）、重癥（6分）。療效指數（TI）=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。按 TI值評定，痊愈：TI≥95%。顯效：TI＜95%，且≥70%。有效：TI＜70%，且≥30。無效：TI＜30%。2）臨床癥狀嚴重程度評估（IBS-SSS）：通過對患者腹痛水平、腹痛頻次、腹脹情況、對生活質量及排便舒適度5個方面進行評估［11］，每項0～100分，總分500分。正常：IBS-SSS得分≤75分。輕度：IBS-SSS得分76～175分。中度：IBS-SSS得分176～300分。嚴重：IBS-SSS得分＞300分。3）漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、IBS-QOL：對治療4周前后IBSD患者的焦慮、抑郁程度以及生活質量改善分別采用HAMA、HAMD、IBS-QOL進行評估［12-14］。4）血漿標本含量：要求患者保持空腹狀態，治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，標本3 000轉/min離心10 min，在放置在-80℃的冰箱中保存，取血漿用ELISA方法檢測降鈣素基因相關肽（CGRP）和血管活性腸肽（VIP）水平，按照試劑說明書所要求的方法執行。

1.5 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（）表示，選擇t檢驗；計數數據選用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組患者總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫癥狀總積分、IBS-SSS評分比較 見表2。治療后，組內比較中醫癥狀總積分、IBSSSS評分均顯著低于治療前（P＜0.05）。治療后觀察組中醫癥狀總積分、IBS-SSS評分顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫癥狀總積分、IBS-SSS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫癥狀總積分、IBS-SSS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后中醫癥狀總積分25.82±10.56 6.23±0.38*△25.32±10.18 11.82±0.40*IBS-SSS評分391.79±57.35 71.13±10.58*△388.12±48.92 125.71±18.98*

2.3 兩組治療前后HAMA、HAMD、IBS-QOL評分比較 見表3。兩組患者治療后的HAMA、HAMD評分均低于治療前，IBS-QOL評分均高于治療前（P＜0.05）。治療后，觀察組IBS-QOL評分高于對照組，HAMA、HAMD 評分均低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后HAMA、HAMD、IBS-QOL評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后HAMA、HAMD、IBS-QOL評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后HAMA評分14.12±4.38 5.38±2.23*△12.57±4.86 9.53±3.67*HAMD評分15.98±4.34 7.75±2.81*△17.56±5.06 11.74±3.87*IBS-QOL評分925±118 1 426±178*△923±124 1 257±154*

2.4 兩組治療前后血漿VIP和CGRP水平比較 見表4。治療后兩組患者血漿CGRP、VIP均下降（P＜0.05），且觀察組患者血漿CGRP、VIP明顯低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血漿VIP和CGRP水平比較（g/L，±s）

表4 兩組治療前后血漿VIP和CGRP水平比較（g/L，±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后VIP 16.35±4.02 12.70±2.47*△15.18±4.87 14.26±1.98*CGRP 23.12±7.43 16.37±6.18*△21.89±7.58 19.95±6.07*

2.5 兩組藥物不良反應情況比較 在本次研究觀察中，所有患者均未在治療時間范圍內出現相關藥物的不良反應且三大常規、肝腎功能檢查均未見異常。

3 討 論

IBS-D歸屬于中醫學“腹泄”“腹痛”等范圍［6］。中醫在傳統經典文獻中對腹痛以及腹瀉有許多描述，《景岳全書·泄瀉》云“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃”。以至于在臨床上多為腹瀉、腹痛等癥狀出現。中醫學認為，脾氣運轉與肝氣郁結互相影響。肝主疏泄，肝氣郁結易導致功能障礙和疼痛。因此，肝氣通暢與否決定疼痛是否產生［5］。《素問·寶命全形論》有云“土得木而達”，說明脾胃升降有常，水谷被及時運送需要肝疏泄功能正常，肝升發恢復，氣機順暢，則泄瀉止。所以肝氣能否條達通順是IBS-D的腹痛和腹瀉主要病機，故肝郁脾虛證是常見證型之一［6］。治療上應疏肝理氣、升陽健脾。

柴胡桂枝干姜湯出自醫圣張仲景《傷寒論》，逐漸成為名方之一。此方的藥物有：柴胡、天花粉、黃芩、桂枝、干姜、炙甘草、牡蠣。該方中的柴胡性質稍寒，味苦，有著解熱、祛邪、疏肝理氣的功效，可以主祛除腸胃中結氣，從而疏通全身氣機。黃芩性味為苦寒，《神農本草經》謂其可治“諸熱黃膽，腸泄痢”。所以，本藥在本方中可用于清解熱毒，以瀉肝經郁火，配合柴胡疏通少陽之氣。牡蠣性味為咸而寒，在《長沙藥解》中，本藥既能通降膽腑之氣，又能兼以心神。在本方可治胸肋脹滿，心煩易怒。干姜性熱，氣香辛辣，為大熱之品，守而不走可治中焦補下焦，《證類本草》記載“主胸滿，寒冷腹痛，脹滿”，可以治療食后腹脹，便溏易瀉。桂枝性味為辛甘，《珍珠囊》中記載“桂味辛甘，辛則肝郁得散，甘則脾虛得緩”。用此方中既能發散久郁之肝氣，又能溫補脾陽。天花粉性味甘而微苦酸，可有潤枯補津，泄熱排毒的作用。《神農本草經》謂其可治“消渴身熱、煩滿大熱”，可以治療IBS-D口干口苦，心情煩躁的癥狀。炙甘草味甘甜而溫，焦香之氣散發，可柔急止痛，且能調和諸藥之性。多種藥物合用，寒熱兼備，攻補兼施，具有疏肝清熱、溫補脾陽的功效，使腹痛、泄瀉得以治愈。

在消化道和神經系統能檢測出VIP，而含量最多的是在結腸神經叢和平滑肌層［15］。VIP不僅能抑制神經元傳導，還能刺激神經元分泌，說明在受到疼痛刺激時，導致胃腸肌力松懈，干擾胃腸蠕動和吸收分泌作用，縮短糞便滯留時間，導致大便不規則或頻率增加［16］。有研究表明，CGRP受體拮抗劑可以降低結腸的致敏性，影響胃腸動力，并調節CGRP受體作為治療IBS-D的靶點，且當腸的蠕動、感覺和分泌阻礙時各種神經內分泌上的遞質以其腦腸軸隨刺激產生［17］。以VIP和CGRP作為代表的腦腸肽在腦腸相互作用中發揮各自的作用，并相互關聯，可影響胃腸運動和內臟感知［18］。

本研究表明，治療后，兩組患者的IBS-SSS和中醫癥狀總積分均低于治療前，且觀察組低于對照組。這說明IBS-D患者的IBS-SSS和中醫癥狀總積分可以通過柴胡桂枝干姜湯得到改善。通過IBS-QOL、HAMA、HAMD評分的角度，治療后兩組患者的IBS-QOL評分均有所提高，且觀察組高于對照組，說明經過柴胡桂枝干姜湯治療后，兩組患者生活質量均較前能夠有效改善；治療后兩組患者的HAMA和HAMD評分均有所下降，觀察組HAMA和HAMD評分均低于對照組，提示經過柴胡桂枝干姜湯治療后，兩組患者的焦慮和抑郁情緒均較前好轉。在柴胡桂枝干姜湯治療后，檢測血漿中CGRP、VIP含量，結果觀察組低于對照組，說明腦腸肽分泌異常可以通過柴胡桂枝干姜湯糾正，由此可推測腦腸肽分泌異常是IBS-D（肝郁脾虛證）的病理特征之一，可以通過調節腦腸肽的含量水平方面來治療。

綜上所述，治療IBS-D（肝郁脾虛證）患者使用柴胡桂枝干姜湯在改善癥狀上有較好的療效，患者的癥狀嚴重程度、中醫癥狀總積分、整體生活質量和焦慮抑郁情緒、血漿CGRP，VIP水平方面均可得到改善，且無不良反應，同時安全性高。柴胡桂枝干姜湯值得在臨床應用中進一步推廣并成為行之有效方法，但需作出更深一步的臨床機理研究。