膽脹證型-證素分布及用藥規(guī)律的病例回顧研究*

張偉健 李海文 梁藝鐘 黃彥子 陳新博劉禹翔 姜小艷 康建媛 李京偉 郭紹舉△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 深圳 518033；2.廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

膽脹是以右脅部痛脹為主要表現(xiàn)的臨床常見病，始載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·脹論》，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急慢性膽囊炎、膽管炎、膽石癥等膽道系疾病［1］。本病多為復(fù)作之疾，其起病時(shí)作時(shí)止，遷延反復(fù)，緩可僅見脘腹脹滿，別無他癥，急則絞痛難忍、寒戰(zhàn)高熱，甚則危及生命［2-3］。隨著國人生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來該病的發(fā)病率呈顯著增長趨勢［4］，目前西醫(yī)主要采取抗感染、止痛抑或手術(shù)，配合低脂飲食的綜合治療方法，但存在不良反應(yīng)多、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期療效欠理想等弊端［1］，而中醫(yī)藥作為治療膽脹的有效手段之一，方便經(jīng)濟(jì)、療效確切［5］，尤其在控制發(fā)作、減少副作用和降低復(fù)發(fā)率方面具有顯著優(yōu)勢［6］。目前比較一致的觀點(diǎn)是膽脹的基本病機(jī)為膽腑氣郁、膽失通降［7］，但臨證發(fā)現(xiàn)，膽脹的病機(jī)發(fā)展往往復(fù)雜多變，常可見郁、瘀、濕、熱、虛等多種病理因素的相互兼夾與轉(zhuǎn)化［2，8］。而臨床上仍缺乏針對膽脹的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)或共識意見，國家近10年來修訂的“十二五”［9］“十三五”［10］規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中亦未提及膽脹病的相關(guān)診療內(nèi)容，這就造成了臨床各家在膽脹的辨證和遣方用藥上都有所不同，各成體系，雖有一定療效，但辨證組方的主觀性與不規(guī)范性仍可能制約中醫(yī)療效的發(fā)揮［11］。為進(jìn)一步闡明膽脹的病因病機(jī)及用藥規(guī)律，本研究對近9年深圳市中醫(yī)院門診治療膽脹相關(guān)病例的性別年齡、中醫(yī)證型、證候要素及用藥分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析，以期為膽脹的中醫(yī)診療規(guī)范提供參考，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的防治作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療膽脹的病例［11］；中醫(yī)第一診斷為“膽脹”的病例；西醫(yī)第一診斷為“急性膽囊炎”“慢性膽囊炎”“膽囊結(jié)石”等肝膽系相關(guān)的病例；有明確證型的病例；提供具體中藥組成的病例；劑型為中藥湯劑治療的病例（含免煎藥）。排除標(biāo)準(zhǔn)：純西醫(yī)治療膽脹的病例；中醫(yī)第一診斷非“膽脹”的病例；西醫(yī)第一診斷與肝膽系疾病不相關(guān)的病例；未下中醫(yī)證型診斷的病例；劑型非中藥湯劑治療的病例。

1.2 病例來源

所有的病例均來源于2011年1月至2019年9月就診于深圳市中醫(yī)院門診中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療膽脹的患者，共1 374例。

1.3 資料預(yù)處理

中醫(yī)證型參照1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》［12］及2017《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》［13］進(jìn)行校正，如“肝經(jīng)濕熱”統(tǒng)一為“肝膽濕熱”“肝郁氣結(jié)”統(tǒng)一為“肝郁氣滯”等；中藥名稱依據(jù)2015《中華人民共和國藥典》［14］作統(tǒng)一規(guī)范化處理，如“廣金錢草”統(tǒng)一為“金錢草”，“甘草片”“炙甘草”統(tǒng)一為“甘草”等。

1.4 研究方法

采用我院計(jì)算機(jī)中心開發(fā)的臨床數(shù)據(jù)中心大數(shù)據(jù)探索平臺（BDD）及報(bào)表系統(tǒng)（BIEE）對深圳市中醫(yī)院2011年1月至2019年9月門診中醫(yī)或中西醫(yī)治療膽脹的1 374份病例進(jìn)行回顧性分析［15］。應(yīng)用Excel 2016對病例中的性別年齡、證候類型、證候要素和用藥分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并導(dǎo)出；運(yùn)用SPSS 25.0及中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）軟件對上述數(shù)據(jù)作卡方檢驗(yàn)、系統(tǒng)聚類和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并對其結(jié)果進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)可視化展示。

2 結(jié) 果

2.1 膽脹性別年齡分布情況

見表1。共納入1 374份膽脹病例，其中男性722例（52.55%），女652例（47.45%），男女比例為1.107∶1，男女比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。膽脹患者年齡分布在20～90歲之間，平均47.73歲。

表1 膽脹不同年齡段的發(fā)病分布情況

2.2 膽脹中醫(yī)證型分布情況

見表2。1 374例膽脹患者中，共涉及證候類型26種，出現(xiàn)頻次最高的前3位證型依次為肝膽濕熱、肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)脾。

表2 膽脹的中醫(yī)證型分布情況

2.3 膽脹證候要素分析

2.3.1 膽脹病位證素 見表3。1 374例膽脹病例共涉及病位證素8個(gè)，總出現(xiàn)頻次為2 000次，其中以肝、脾、膽為常見病位要素。

表3 膽脹的病位證素分布情況［n（%）］

2.3.2 膽脹病性證素 見表4。1 374例膽脹病例涉及病性證素共10個(gè)，共出現(xiàn)2 232次；前3位依次為氣滯（氣郁）、濕、熱（火）。

表4 膽脹的病性證素分布情況［n（%）］

2.4 膽脹用藥規(guī)律分析

2.4.1 膽脹用藥頻次統(tǒng)計(jì) 1 374例膽脹病例中共涉及中藥314味，使用頻次共23 093次；其中金錢草使用次數(shù)最多，其次為郁金、瓜蔞皮、絲瓜絡(luò)等。使用頻次≥300次的20味中藥頻次和頻率［（頻次÷1 374）×100%］分布見表5。將這20味藥物按《中藥學(xué)》［16］的藥物分類錄入中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5），其網(wǎng)絡(luò)可視化展示見圖1。

表5 膽脹治療中使用頻次≥300次的中藥［n（%）］

圖1 中醫(yī)治療膽脹的高頻藥物網(wǎng)絡(luò)展示圖

2.4.2 膽脹高頻用藥聚類分析 對膽脹病例中用藥頻次≥300次的20味中藥用SPSS進(jìn)行聚類分析，當(dāng)分組距離＞10時(shí)，可將中醫(yī)治療膽脹的高頻用藥分為4類，見圖2。

圖2 膽脹高頻用藥的聚類分析

2.4.3 膽脹各證型用藥分布 基于表2的證型統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分別統(tǒng)計(jì)1 374份膽脹病例中各證型使用頻率最高的前8位藥物，其中膽脹8種常見證型用藥分布情況見表6。

表6 膽脹8種常見證型的用藥分布

2.4.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的藥對分析 根據(jù)表6統(tǒng)計(jì)結(jié)果，將上述8組高頻藥物分別錄入中醫(yī)傳承輔助平臺，運(yùn)用Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則算法（支持度個(gè)數(shù)=7，置信度=0.8），提取出中醫(yī)治療膽脹的核心藥物組合11對，其中置信度≥0.8的8條關(guān)聯(lián)規(guī)則見表7。中醫(yī)治療膽脹的常用藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示見圖3。

圖3 中醫(yī)治療膽脹的常用藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

表7 中醫(yī)治療膽脹的藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度個(gè)數(shù)=7，置信度≥0.6）

3 討 論

性別及年齡分布結(jié)果顯示，40～59歲的中年階段為膽脹發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，一定程度反映了本病病程纏綿、遷延反復(fù)的特點(diǎn)。20～39歲人群的患者人數(shù)亦高居第二，提示膽脹發(fā)病有年輕化的趨勢，應(yīng)引起警惕，這也可能與深圳城市的年輕化、快節(jié)奏的高壓生活方式及不規(guī)律的飲食習(xí)慣有關(guān)。

根據(jù)表2證候類型統(tǒng)計(jì)結(jié)果，臨床上膽脹最常見的5種證型依次為肝膽濕熱、肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)脾、氣滯血瘀、肝郁氣滯證，從中可看出膽脹的發(fā)病多以濕、熱、郁、滯、瘀等多種邪實(shí)因素誘發(fā)為主，部分患者可伴有脾虛胃弱、肝腎不足等體虛表現(xiàn)。結(jié)合病性證素統(tǒng)計(jì)結(jié)果可推測，濕（538例）+熱（533例）可能為膽脹發(fā)生發(fā)展過程的重要驅(qū)動因素，而出現(xiàn)頻率最高的氣郁（570例）為其核心病機(jī)貫穿于該病的始終，中后期患者則以體虛（378例）為主，進(jìn)而出現(xiàn)血瘀、痰結(jié)、陽亢等復(fù)雜證候表現(xiàn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主疏泄，膽主決斷，肝之余氣泄于膽，其氣互承互降，升降舒暢而調(diào)達(dá)，肝膽氣機(jī)升降功能的紊亂導(dǎo)致膽脹發(fā)生［7-8］。正如《癥因脈治·六腑腹脹》所言“肝膽主木，最喜條達(dá)，不得疏泄，膽脹乃成”［17］。此處所講之氣郁，除了反映氣機(jī)阻滯外，還含情志之郁。百病皆生于郁，肝膽之疾尤甚，臨床發(fā)現(xiàn)膽脹患者大多伴有煩躁易怒或焦慮抑郁的情緒障礙表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦把膽脹歸為消化系統(tǒng)典型的心身疾病［18-19］。此外，人體一身之氣的協(xié)調(diào)運(yùn)行還受多方面的影響，如濕滯氣機(jī)，熱熏肝膽，濕熱之邪的侵襲同樣會使肝膽之氣失于疏泄而罹患此病。濕熱之邪可由外襲，亦可內(nèi)生，易犯肝膽［20］，往往是引起本病反復(fù)發(fā)作的始動因素，本研究結(jié)果亦證實(shí)肝膽濕熱為膽脹起病就診的最常見證型。故治療上應(yīng)謹(jǐn)守調(diào)氣、制濕、治心的治法，發(fā)作期以祛邪為主，中后期兼顧本虛。濕熱作祟者，宣上、暢中、滲下分消其濕；瘀血郁膽，釀汁為石者［21］，宜活血化瘀、利膽排石而止痛；痰濕凝結(jié)者，辨其寒熱，寒則溫化，熱則清利，滌痰化濕；陽亢火旺者，滋陰潛陽，柔肝息風(fēng)。

從病位證素統(tǒng)計(jì)上看，膽脹的病位主要在于肝膽，與脾、胃、心、腎的關(guān)系亦密切相關(guān)。膽與脾胃同居中焦，共司一身之氣的圓轉(zhuǎn)運(yùn)動；中焦脾胃斡旋氣機(jī)，為人體氣機(jī)升降之樞紐，土得木而達(dá)，肝膽不舒，肝氣可橫逆克脾、犯胃，損害脾胃正常的升降運(yùn)化功能。膽胃相關(guān)，膽病則胃不安，胃熱移于膽，故臨床常見膽火胃熱的口苦癥狀［22］。此外，氣郁占比為膽脹病性證素之最，膽郁擾心，情志不寧，此為本病遷延纏綿、反復(fù)發(fā)作的重要原因，因此趙志付教授［19］提倡膽脹病應(yīng)剛?cè)岜孀C，膽心并治，并以治心為主，這對鞏固膽脹的臨床療效和減少膽脹的復(fù)發(fā)都具有重要作用。氣郁克脾土，脾虛胃弱，失于運(yùn)化，聚濕生痰，日久不解，郁而化熱，傷及陰精則會導(dǎo)致肝腎不足證；若從寒化則傷陽，演化為脾胃陽虛證［23］。

用藥規(guī)律結(jié)果表明，中醫(yī)治療膽脹注重將調(diào)氣疏肝、利膽排石、祛濕化痰、化瘀補(bǔ)虛等法同用，祛邪顧本，痰濕并治，氣血同調(diào)，根據(jù)邪實(shí)的病理屬性不同，適當(dāng)配伍祛風(fēng)濕藥、平肝息風(fēng)藥、消食藥和清熱藥等。如陽亢風(fēng)動者，配絲瓜絡(luò)以祛風(fēng)通絡(luò)、牡蠣柔肝息風(fēng)；飲食積滯者，配雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯，兼可排石；寒熱往來者，配柴胡、白芍和解退熱；熱毒入絡(luò)者，佐赤芍清解涼血而熱毒，郁金、紅花、延胡索之品活血化瘀而止痛。其中使用頻率及關(guān)聯(lián)度最高的3位中藥分別為金錢草、郁金、瓜蔞皮。金錢草性甘微寒，既可利濕退黃，又可利尿通淋［16］，為利膽之良藥。現(xiàn)代藥理研究表明，其可能通過ABC轉(zhuǎn)運(yùn)體通路調(diào)節(jié)膽固醇的代謝平衡，保護(hù)受損的膽道黏膜，從而對膽石癥、膽管炎等膽囊相關(guān)疾病具有一定的治療作用［24］。金錢草配海金沙，清熱利膽而排石，二藥均具有松弛膽道括約肌、促進(jìn)膽汁排泄的作用［5］，但臨床使用應(yīng)把握好量度，寒熱并用，以防過寒?dāng)∥浮Ｓ艚鹦猩⒔禐a，氣血同治，既有行氣解郁、利膽退黃之功，又有活血涼血、清心除煩之效［16］，恰中膽脹郁、熱、滯、瘀相互夾雜的病機(jī)特點(diǎn)，網(wǎng)絡(luò)藥理實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，郁金可能通過Ca2+信號通路、環(huán)磷酸腺苷信號通路和多巴胺能神經(jīng)突觸等網(wǎng)絡(luò)綜合調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生良好的抗抑郁作用［25］。相關(guān)研究還表明，郁金、紅花、延胡索等活血化瘀藥能夠改善膽囊微循環(huán)、加速增生纖維的軟化和吸收，從而起到促進(jìn)炎癥消退和膽囊功能恢復(fù)的作用，可防止由瘀血日久導(dǎo)致膽囊息肉、膽囊癌、膽石癥等的形成［26］。瓜蔞皮功善清熱化痰、利氣寬胸［16］，臨床可用于痰熱內(nèi)蘊(yùn)、胸悶脅痛之膽脹，其還可能通過對各種細(xì)菌和癌細(xì)胞的抑制作用而在重癥膽脹中發(fā)揮治療作用［27］。

綜上，本研究基于深圳市中醫(yī)院近9年治療膽脹的相關(guān)病例，系統(tǒng)闡述了膽脹的性別年齡、證候類型、病位證素和病性證素的分布特點(diǎn)以及中醫(yī)治療膽脹的用藥規(guī)律，研究結(jié)果較好反映了膽脹的發(fā)病機(jī)制和臨床辨治現(xiàn)狀，可為膽脹相關(guān)臨床診療規(guī)范與共識的制定提供參考，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的防治優(yōu)勢。