藥物洗脫球囊治療冠狀動脈支架內再狹窄病變的臨床研究

丁鈴 ，張青松，安斌，張寧，毋會芃

（晉城大醫院心血管內科，山西 晉城）

0 引言

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的開展為冠心病患者帶來了福音，我國PCI例數近年來一直保持著較高的年增長率。然而支架在體內永久留存是主要缺點，急性支架內血栓和支架內再狹窄至今仍然是不能克服的難題。導致支架內再狹窄發生的危險因素主要有支架貼壁不良、藥物涂層抵抗、機體對于支架的炎癥反應、延遲內皮化等[1]。此外，支架對血管的束縛還阻礙了晚期血管重構和管腔擴增。支架內再狹窄成為冠心病介入治療面臨的一個重要挑戰。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選晉城大醫院心血管內科2017 年1 月至2019 年12 月住院患者，并通過冠脈造影檢查明確為支架內再狹窄病變，嚴格按照藥物洗脫球囊（drug-eluting balloon，DEB）臨床使用流程( 《藥物涂層球囊臨床應用中國專家共識》）進行操作。根據實際介入操作情況，分為DEB 組（32 例）和藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）組（29 例）。

1.2 排除標準

（1）患有惡性腫瘤或其他系統嚴重疾病，預期壽命不足1 年者；（2）DEB 擴張后嚴重夾層需行補救性支架置入者；（3）三支或彌漫病變，其他血管需同時置入支架者；（4）依從性差，失訪或拒絕復查冠脈造影者。

1.3 手術方法

常規選擇經右側橈動脈或股動脈入路，使用球囊對靶病變進行充分預擴張，避免夾層。依據預擴張結果，判斷是否適合進行DEB 治療，如符合條件，則送入合適直徑和長度的SeQuent Please 藥物球囊，到達病變部位后以7-8atm，持續貼壁擴張30-60s。DES 組置入合適直徑及長度的藥物洗脫支架，并完成支架內后擴張。

1.4 研究指標

根據患者住院病歷，提取其臨床基線資料，術后進行門診及電話隨訪，記錄其術后主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events,MACE）和 出 血事件的發生率。MACE 包括復發心絞痛、非致死性心肌梗死、全因死亡、靶病變再次血運重建（target lesion revascularization,TLR）。術后6 月復查冠脈造影。根據靶病變冠狀動脈造影定量分析結果判斷靶病變晚期管腔丟失（late lumen loss,LLL）情況。LLL 為靶病變術后即刻最小管腔直徑（minimum lumen diameter，MLD）與6 個月復查冠狀動脈造影時MLD 之差。

1.5 統計學分析

使用SPSS 19.0 軟件包進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間計量資料比較采用兩獨立樣本t 檢驗。計數資料用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。 MACE 發生率的比較采用Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組iSR 患者臨床基線資料比較

兩組患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇水平、高同型半胱氨酸血癥、靶血管分布等方面均無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 兩組iSR 患者PCi 術后6 個月靶病變LLL 的比較

PCI 術后6 個月時，DEB 組LLL 為（0.29±0.24）mm，DES 組LLL 為（0.52±0.46）mm，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組iSR 患者PCi 術后6 個月隨訪結果比較

通過PCI 術后6 個月復查冠脈造影及隨訪結果的比較，DEB 組總MACE 發生率為6.25%，DES 組總MACE 發生率為13.79%。具體見表1。

表1 兩組支架內再狹窄患者MACE、再狹窄和出血事件比較

3 討論

支架內再狹窄病變，因其狹窄處已經存在的金屬支架絲及可能存在抗增殖藥物抵抗等多重因素，是冠心病介入領域的一個難題。研究表明，相比于PB、切割球囊、裸金屬支架、定向旋切技術及短程放療，DES 和DEB 的臨床療效更佳[2]。但藥物球囊與藥物支架究竟哪種更適合于支架內再狹窄的治療仍存在較大爭議。

目前相關研究顯示DEB 與DES 短期臨床療效相似。2009 年的PEPCAD Ⅱ臨床研究，對比紫杉醇DEB 與紫杉醇DES 治療BMS 支架內狹窄，DEB 組6 個月時晚期血管丟失率與支架內再狹窄率均明顯降低，但是未有統計學差異。12 個月的隨訪結果DEB 組的MACE 發生率更低[3]。ISAR-DESIRE 3 研究顯示，DEB 在治療DES 支架內再狹窄時，9 個月時血管再狹窄率不亞于DES 組，均顯著高于普通球囊組，兩組發生MACE 無統計學差異[4]。PEPCAD China ISR 研究對比了DEB 和PES( 紫杉醇DES)治療DES-ISR，9 個月時隨訪結果，DEB 組晚期管腔丟失率與PES 組相比達到了非劣效研究設計終點，支架內再狹窄率更低，DEB 治療DES-ISR 有更好的安全性和有效性[5]。基于以上臨床研究結果，2014 年歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會指南以及 2016 中國經皮冠狀動脈介入指南，推薦使用 DEB 治療BMS-ISR 或DES-ISR，證據等級為ⅠA[6，7]。DEB 為優化治療支架內再狹窄提供了新的方案[8-10]。

本研究中DEB 及DES 組支架內再狹窄患者，PCI 術后6 個月時，DEB 組晚期管腔丟失率LLL 顯著優于DES組（0.29±0.24mm 比 0.52±0.46mm），兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。術后隨訪結果的比較，兩組總MACE 發生率雖差異無統計學意義（P＞0.05），但DEB 組為6.25%，低于DES 組。論證了DEB 的有效性顯著優于DES，兩組患者均未出現嚴重不良事件，其安全性相近。提示在治療冠脈ISR 病變時，DEB 可作為最優治療策略選擇[11,12]。