改良軟性神經內鏡治療慢性硬膜下血腫44 例報告并文獻回顧

褚梓軒,夏學巍,廖紅展,丁乙夫,周配權,王文波

（桂林醫學院附屬醫院神經外科,廣西 桂林)

0 引言

慢性硬膜下血腫是在硬膜下間隙血液產物緩慢地異常聚集的一種神經系統疾病,在老年患者神經系統疾病中較常見。由于人口老齡化、抗凝和抗血小板治療的應用,慢性硬膜下血腫的發病率正在上升[1-6]。對于有癥狀的慢性硬膜下血腫,手術作為首選的治療方式仍是共識[1-3],鉆孔引流術作為慢性硬膜下血腫手術治療的金標準被廣泛應用[7-9],其他的手術方法包括神經內鏡技術和大骨瓣開顱術等。神經內鏡技術包括硬質神經內鏡和軟性神經內鏡。在前人神經內鏡研究的基礎上,我們對軟性神經內鏡技術進行了改進。我們將介紹使用改良軟性神經內鏡的經驗,并回顧相關文獻。這是一項回顧性病例系列研究,旨在評估改良軟性神經內鏡技術的安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013 年9 月至2020 年1 月醫院神經外科收治的44 例行改良軟性神經內鏡治療的慢性硬膜下血腫患者臨床資料。納入標準：確診為慢性硬膜下血腫并行改良軟性神經內鏡治療。排除標準：（1）復發性慢性硬膜下血腫患者；（2）有凝血功能障礙或術前停用抗凝、抗血小板藥物不超過1 周的患者；（3）肝腎功能衰竭等有嚴重基礎疾病患者。

1.2 資料收集和預后評估

收集患者性別、年齡、術前癥狀、頭部外傷史、術前及出院血腫影像學特征、病歷資料和出院后6 個月的隨訪資料,用XYZ/2 法計算血腫體積[10]。療效指標為復發率、術后并發癥發生率、出院后6 個月改良金蘭評分(modified Rankin scale, mRS)和出院時血腫清除率。復發率定義為6 個月內同側有癥狀的復發性慢性硬膜下血腫。

1.3 治療方法

手術均在插管全麻下進行,患者仰臥于頭枕上。在血腫最厚部位上方行大約8cm 的“U”形皮膚切口,切口位于最高點, 行直徑為1.5cm 的顱骨鉆孔, 銑下大小約3×3cm 骨瓣。暴露止血后,將硬膜固定在骨窗邊緣,并作弧形切口,在第一部分液態血腫排出后,懸吊硬膜,然后將一個0°鏡的軟性神經內鏡(karl storz, germany)小心地引入硬膜下腔,內鏡頂端附有一根細而軟的帶閥門吸引管,吸力可連續精確調節,使用簡單方便(圖1)。在直視和軟性神經內鏡控制下,通過吸引管清除血腫液、固體血腫凝塊和含纖維蛋白的有組織的血腫。在內鏡下打開并清除新生膜和纖維蛋白隔膜,清除隔室內的血腫(圖2),同時用生理鹽水在體溫下沖洗硬膜下腔,對出血部位進行電凝止血。血腫清除后,在內鏡控制下,在額葉方向引入引流管。通過引流管,用溫熱生理鹽水沖洗血腫腔,排出殘余血腫,直至鹽水變清,用體溫下生理鹽水注滿硬膜下腔,以避免出現氣顱。隨后,將硬膜下引流管留置并通過另一個頭皮切口取出?？p合硬膜后,固定骨瓣,縫合頭皮。我們將使用帶有可調節吸引管的軟性神經內鏡的單人在硬膜下手術操作清除血腫的技術稱為改良軟性神經內鏡技術。至少在術后第1d 和出院前1d 復查頭顱CT(computer tomography)(圖3),根據CT 結果及引流量取出引流管。

圖1 一個0°鏡的軟性神經內鏡(karl Storz, Germany)頂端附有一根細而軟的帶閥門吸引管,吸力可連續精確調節,使用簡單方便Fig. 1 A flexible 0° lens endoscope (karl storz, germany), beside the top of which was attached with a thin and soft suction tube with a valve and continuous and exact regulation of suction force and simple and convenient use

圖2 a:含纖維蛋白的有組織的血腫, b:分隔型血腫, c:新生膜Fig. 2 a: organized hematoma with fibrins. b: septated hematoma.c: neomenbranes

圖3 A:術前頭顱CT 特征, B:術后第1d CT 結果, C:出院時CT結果,血腫基本上完全清除Fig. 3 A: preoperative head CT features, B: head CT results at first operative day, C: head CT results at discharge, most of hematoma is removed

1.4 統計學分析

所有數據采用SPSS 23.0 軟件包進行分析。計數資料如性別、癥狀等以頻數(頻率)表示，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，不符合正態分布的計量資料以中位數(四分位間距)表示。

2 結果

2.1 臨床資料

根據納入標準和排除標準,44 例患者最終納入分析。表1 總結了入院時的臨床資料,大部分患者為男性,占91%,44 例患者平均年齡為60 歲。主要癥狀為頭痛(82%)、頭 暈(57%)、步 態 不 穩(27%)、肢 體 乏 力(41%)、精 神 癥狀(11%)、意識障礙(11%)、惡心嘔吐(30%)、失禁(9%)。有頭部外傷史患者占比為57%。表2 顯示了術前慢性硬膜下血腫的影像學特征,左側慢性硬膜下血腫為40%,右側和雙側都占30%,分隔型血腫有21 例,比例為48%。44例患者平均血腫體積為94.68ml。

根據隨訪, 僅1 名患者復發, 復發率為2.3%( 表3), 出院后6 個月mRS 評分為0-3 分的患者比例為43/44(97.7%)。有5 例患者(11.4%)出現術后并發癥,均為術后1-3d 內出現短暫性精神癥狀。在術后第1d 和出院前1d 復查CT,改良軟性神經內鏡清除慢性硬膜下血腫功效明顯（圖3）,出院時中位數血腫清除率為87.76%(表3)。

表1 入院時臨床資料Tab. 1 information of patients

表2 術前血腫影像學特征Tab. 2 Preoperative imaging features of hematoma

表3 療效指標Tab. 3 Outcome measures

2.2 案例報告

復發1 例為8 歲患兒,因腦積水行腦室腹腔分流手術史,入院CT 提示雙側慢性硬膜下血腫,術后1 個月復發,再次行手術治療,預后良好。出院后6 個月隨訪mRS 評分為4 分的1 例為81 歲女性患者,入院時有急性意識障礙、失禁癥狀,行改良軟性神經內鏡治療，出院后6 個月出行仍依賴輪椅,mRS 評分為4 分。

3 討論

盡管鉆孔引流術是治療慢性硬膜下血腫的標準手術方法,但近年來越來越多的研究表明,硬性或軟性神經內鏡治療慢性硬膜下血腫有其獨特的優勢[11-13]。鑒于慢性硬膜下血腫的發病率不斷上升,探究最佳的手術治療方法尤為重要。慢性硬膜下血腫術后的一個重要問題是復發,大約8%-33%的患者需要再次手術[14]。復發率是本研究的療效指標之一。據文獻報道,復發的危險因素包括高齡、出血傾向、顱內壓低、術后大腦復張不良、嚴重氣顱、血腫清除率低,術前中線移位嚴重[2，14]。分隔型慢性硬膜下血腫是一種特殊類型,其特征是血腫腔被纖維蛋白隔膜分成不同的部分,這是復發的獨立危險因素[14],在鉆孔引流手術中,這些隔膜結果會阻礙血腫的排出。在本研究中,在改良軟性神經內鏡的引導下,手術醫師可以大幅度地清除纖維隔膜、含纖維蛋白的有組織的血腫、新生內膜,間隔內的血腫,盡可能多地清除慢性硬膜下血腫。

據報道,以下方法可以盡可能避免并發癥：（1）術前完成影像學檢查,以評估分隔型血腫的數目和位置。（2）為保證操作的可操作性,鉆孔的直徑應稍微加大。（3）手術醫師應將神經內鏡輕拿輕放,以免損傷大腦皮層。（4）切除隔膜時需要特別小心,以免造成皮質出血。（5）內膜應盡量打開,以免漏掉任何不連通的小室。（6）在關閉鉆孔前,應先用溫水沖洗硬膜下腔,以防止出現氣顱[15]。本研究發現術后短暫性精神癥狀發生率較高(11.4%),我們認為在整個圍手術期對并發癥的預防和治療進行綜合評估是非常重要的。根據出院時復查的頭顱CT,統計分析出在出院時中位數血腫清除率為87.76%,四分位間距為81.40%-91.54%。硬膜下血腫腦組織的壓迫會導致臨床癥狀,高的血腫清除率表明改良軟性神經內鏡技術是一種有效的減輕早期腦壓迫癥狀的方法,也顯示出有良好的受壓大腦半球復張率(圖3)。這個療效指標也顯示了改良軟性神經內鏡技術的有效性。

近年來,隨著診斷方法和手術技術的發展,慢性硬膜下血腫的治療方法也在不斷發展。雖然外科治療已被證明對慢性硬膜下血腫的治療是有效的,但仍有一小部分患者復發。我們認為預防復發的關鍵在于：（1）清除纖維隔膜、新生膜、隔室、含纖維蛋白的有組織的血腫。（2）在體溫下用生理鹽水大量沖洗和沖洗硬膜下腔,徹底清除血腫,并留置封閉的引流系統。（3）促進受壓大腦半球復張。Hellwig等[16]證明了軟性神經內鏡技術結合閉合引流系統對慢性硬膜下血腫是有效的。他們使用軟性神經內鏡和新生膜切除術成功地治療了14 例患者中的13 例,并且沒有復發。M Májovsky 等[12]發現,軟性神經內鏡輔助下慢性硬膜下血腫清除術可以很好地顯示血腫腔,并保留了微創方法的優點,同時復發率和發病率較低。在2013 年我們改良了軟性神經內鏡技術并應用于慢性硬膜下血腫的治療。內鏡鏡片旁附有可調節吸引管,以清除血腫,而不是使用內鏡自身的工作通道進行血腫抽吸,因為很容易導致內鏡鏡片被血腫液模糊。手術過程由手術醫師一手握住內鏡和吸引管的柔性尖端,另一只手握另一端的控制裝置,助手控制吸引管的閥門清除血腫。我們不采用一位手術醫師控制神經內鏡,同時另一個醫師用吸引裝置伸入硬膜下腔清除血腫的方法,因為可能存在的不協調性會增加手術的風險和難度。改良軟性神經內鏡技術在慢性硬膜下血腫的治療中有許多優點：（1）大范圍清除血腫液和有組織的血腫,識別隔膜,內鏡引導下破壞和清除新生膜、纖維蛋白隔膜和固體血腫凝塊,降低復發率。（2）改良軟性神經內鏡的柔性尖端可平行于大腦表面伸入硬膜下腔,在不損傷腦組織的情況下,提供更廣闊的視野和多角度、多方位地觀察和操作。（3）在直視控制下正確定位引流管,防止腦組織和血管損傷[17]。（4）吸引通道綁定在內鏡旁,在一個醫師的直視下清除血腫,降低了因2 名醫師同時持器械同時在硬膜下行手術操作可能存在的不協調性而增加的手術操作風險和難度。（5）與大型標準骨瓣開顱術相比,改良軟性神經內鏡技術中的小骨窗開顱術仍是微創手術。該技術也有一些缺點：（1）主要問題是將內鏡引入硬膜下腔可能會損傷橋靜脈和皮質表面。然而,這種并發癥在我們的病例系列中沒有出現,因此豐富軟性神經內鏡操作經驗至關重要。神經內鏡技術也受血腫厚度和大小的限制,狹小的硬膜下空間不宜引入神經內鏡清除血腫。（2）與硬質神經內鏡相比,軟性神經內鏡獲得的圖像分辨率較低,且缺少多功能的儀器工作通道。（3）改良軟性神經內鏡技術治療需要一些額外的費用并延長了手術時間。但總的來看,改良軟性神經內鏡技術有較低的復發率,避免再次手術,從而帶來諸多益處。

這是一項對改良軟性神經內鏡技術的病例系列研究,而該改良技術以前還沒有文獻報道過,具有創新性。我們的研究有幾個局限性。這個病例系列中患者人數相對較少,沒有對照組,是單中心回顧性經驗。需要隨機對照試驗更嚴格地分析該技術的益處和挑戰。

4 結論

我們的研究提出的技術是對軟性神經內鏡的改進,主要優點是在直視下識別并清除纖維隔膜、分隔型的和有組織的慢性硬膜下血腫,單人的硬膜下手術操作降低了手術操作風險和難度。改良軟性神經內鏡技術有低復發率和高血腫清除率的優勢，可以改善臨床預后,在治療慢性硬膜下血腫方面是安全和有效的。