兒童內分泌功能檢查門診的構建及實施

王力，林琴，馬勤香，王紅梅，吳利平

兒童內分泌功能試驗，包括下丘腦-垂體功能試驗、腎上腺功能試驗、性激素分泌功能試驗等，其中促性腺激素釋放激素(Gonadotropin Releasing Hormone，GnRH)刺激試驗(下稱GnRH試驗)是診斷兒童性早熟的必要檢驗項目之一[1]。目前我國城區女孩乳房發育年齡屬世界上較早人群之列，初潮年齡呈顯著年代提前趨勢[2]，需行GnRH試驗的患兒數量隨之逐年上升。隨著我國社會經濟水平提升，家長對兒童身高的關注度增高，生長激素(Growth Hormone，GH)藥物刺激試驗(下稱GH試驗)作為生長激素缺乏癥的確診試驗[3]，需求量也不斷增長。GnRH試驗和GH試驗是用藥物刺激體內激素分泌，并定時采血3～5次，試驗過程中患兒可能會發生不良反應，存在一定風險[4]。我院既往行以上2種試驗有門診和住院方式，接診醫生根據家屬意愿和個人經驗等綜合判斷選擇。門診靜脈采血窗口高峰時段工作量大，試驗質量和安全難以保障；而住院排期長、流程繁瑣，占用住院醫療資源，增加患兒就診費用。依照《進一步改善醫療服務行動計劃》(2015-2017年)實施方案精神[5]，為滿足專科患者和醫院發展需求，提升兒童內分泌功能試驗質量，保障醫療安全，我院內分泌科于2017年3月在分院建立兒童內分泌功能檢查門診并取得一定成效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取我院2017年3月至2018年3月在內分泌科行GnRH或GH試驗的患兒為研究對象，根據家屬自愿選擇就診地點分為對照組和觀察組，分院內分泌科功能檢查門診的患兒為觀察組，本院內分泌科病房收治住院的患兒為對照組。納入標準：患兒年齡≥2歲；由內分泌科醫生開具GnRH或GH試驗申請單；需行GnRH或GH試驗；患兒家屬知情，同意參與本研究。排除標準：合并其他疾病，如肥胖癥、性腺功能低下、先天性腎上腺皮質增生癥等；住院后發生上呼吸道感染、支氣管肺炎、發熱等院內感染者。觀察組行GnRH試驗643例，男72例，女571例，年齡3～17(6.80±2.12)歲；行GH試驗328例，男171例，女157例，年齡3～15(7.28±1.89)歲。對照組行GnRH試驗174例，男18例，女156例，年齡2～16(4.02±2.54)歲；行GH試驗270例，男152例，女118例，年齡2～17(3.87±1.82)歲。兩組年齡比較，t=-11.665,P=0.000;兩組性別比較,χ2=25.930,P=0.000。

1.2干預方法

對照組患兒在內分泌科門診就診，醫生開具住院申請單，患兒家屬到入院管理科辦理預約住院。通常在患兒入院后第2天進行GnRH和GH試驗，患兒完成所有檢查后當日或次日辦理出院手續，一般住院時間2～3 d。觀察組在分院內分泌科門診就診，在內分泌功能檢查室行GnRH或GH試驗，具體如下。

1.2.1成立兒童內分泌功能檢查門診團隊 團隊由兒童內分泌科醫生3名和內分泌科護士6名組成，包括主任醫師2名，副主任醫師1名；副主任護師1名，主管護師1名，護師4名；兒童內分泌科工作≥5年。科主任和護士長負責門診管理的決策和質量控制；護士與出診醫生共同實施方案。功能檢查室每周二、四、五分別派2名護士出診，與醫生出診時間一致。護士出診人員均為科內業務骨干，已熟練掌握兒童內分泌各種功能試驗的操作。上崗前均進行為期1 d的實地培訓和考核，培訓內容包括功能檢查門診布局、物資放置位置，并完成應急預案演練，兒童心肺復蘇為考核必達標項目。

1.2.2制訂工作流程及內容 經查閱相關文獻，結合實踐經驗及試驗量確立適合門診開展的功能試驗包括GnRH試驗、GH試驗、口服葡萄糖耐量試驗、胰島素釋放試驗等；制訂每個試驗的標準操作流程。邀請3名兒童內分泌醫療專家及2名護理專家對工作流程和操作流程進行審核修訂，經團隊討論最終確定工作流程。

1.2.3功能檢查室布局功能 檢查門診與內分泌科門診醫生診室相鄰，方便醫護溝通。同樓層50 m處設搶救門診，配置搶救車及相應搶救藥物和器材。功能檢查門診分為操作區、觀察區。操作區配備兒童內分泌功能試驗所需要的辦公用品、藥品和衛生耗材。觀察區配置留察椅數張，便于患兒休息，以減少不良反應的發生。墻上張貼兒童內分泌科健康教育資料、科普知識、醫院宣傳資料等，內容包括門診的范圍、特點、專家門診時間、地址、掛號方式等，提高患兒及家屬對專科疾病的認識，了解醫生出診時間，方便復查就診。

1.2.4醫護一體化工作 護士和醫生根據患兒及家屬需求共同制訂試驗方案。方案確定后，患兒至功能檢查門診接受護士評估，如禁食時間、有無藥物過敏反應等；評估不合格者，預約登記下次檢查時間并指導注意事項。評估合格者進行試驗。試驗過程中，護士嚴密觀察患兒，及時識別異常情況并處理，必要時通知醫生共同處理，達到與住院試驗患兒同等的專科醫療支持。試驗完成后，護士指導家長取報告和復診事宜。

1.2.5質量控制 出診護士每天填寫內分泌功能檢查門診工作日志，發現問題及時反饋上報。護士長每月收集患兒家屬投訴建議，出診醫生意見，檢驗科、核醫學科反饋標本質控指標數據，分析總結，進一步規范流程，在質控會上對小組成員進行培訓，下個月繼續追蹤，不斷總結完善。

1.3評價方法 ①門診工作量。調取2017～2019年在分院行GnRH試驗和GH試驗的患兒數量。②就診費用(剔除就診費用里含有與性早熟或生長激素缺乏癥診斷不相關的費用)。通過醫院信息系統收集兩組患兒此次就診的費用。③護士工時測定。自制表格，由1名觀察員觀測5名功能檢查門診護士分別在門診和在病房完成GnRH試驗和GH試驗的工時，每名護士完成每種試驗分別測量3次[6]。直接護理工作時間測定，即護士直接接觸患兒時需要花費的時間。觀察組包括接診、試驗時間、對患兒及家屬進行激發試驗相關的健康宣教，對照組包括出入院護理辦理、基礎護理、試驗時間、對患兒及家屬進行激發試驗相關的健康宣教。間接護理工作時間即護理過程中未接觸患兒所需要花費的時間，觀察組包括醫囑處理，對照組包括護理文書書寫、醫囑處理。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兒童內分泌功能檢查門診工作量 自我院兒童內分泌功能檢查門診開診以來，門診工作量逐年增加，其中GnRH試驗和GH試驗2017年檢查量為310例次和202例次，2018年為462例次和292例次，2019年為770例次和690例次。

2.2兩組就診費用比較 見表1。

表1 兩組就診費用比較

2.3兩組護理工時比較 見表2。

表2 兩組護理工時比較

3 討論

床位緊張是國內三甲兒童醫院的普遍現象[7]。通過開展內分泌功能檢查門診，原本需要住院檢查的項目在門診完成即可離院，大幅縮短患兒就診時間，且能優化床位使用率，最大化利用住院醫療資源[8]。我院通過不斷改進完善，擴大專科聲譽和影響力，兒童內分泌功能檢查門診工作量逐年增加。表1顯示，觀察組GH試驗和GnRH試驗的就診費用顯著低于對照組(均P<0.01)，表明在兒童內分泌功能檢查門診行GH試驗和GnRH試驗有利于減輕患兒的醫療經濟負擔。雖住院可部分通過居民醫保報銷，但根據重慶市三級甲等醫院醫保報銷起付線和報銷比例的規定，此類住院患兒一般報銷200～700元。考慮到時間成本，住院生活開支，患兒家屬誤工等經濟損失，現有報銷金額不足以覆蓋。因此建立內分泌功能檢查門診，有效緩解了患兒“看病難、看病貴”的問題。

本研究對照組住院行GH試驗和GnRH試驗，按醫院要求，醫生對住院患兒每日至少2次查房，書寫首次病歷、每日病程、查房記錄、完成出入院等醫療文書；責任護士也要填寫各種評估表、護理記錄表、體溫單、出院記錄等護理文書。而這類入院待檢查的患兒，一般情況良好，按其他住院患兒相同的標準來要求，增加了醫護人員不必要的工作量。患兒在內分泌功能檢查門診進行相關檢查，將醫生護士從重復的文書、辦理出入院手續和生活護理中解脫出來，護士無硬性規定的文書書寫，發生異常情況時隨時記錄。醫生門診電子病歷和醫囑規范由院門診部質控，每月進行處方點評。表2顯示，觀察組GH試驗和GnRH試驗直接工時和間接工時顯著低于對照組(均P<0.01)，說明設立兒童內分泌功能檢查門診有利于提高護士工作效率，護士可以有效深化以患兒為中心的優質護理服務理念，使護理工作更貼近患兒。

醫護一體化是一種積極、健康及有效的工作方式，使醫患雙方受益[9-11]。兒童內分泌功能檢查門診摒棄了傳統醫患、護患的單邊模式，重新構建了醫、護、患三位一體的有機模式，以患兒和家庭的需求為出發點，為其提供適宜的診療方案，真正做到以家庭為中心的治療和護理。醫護密切配合，如患兒在試驗過程中發生惡心、嘔吐、過敏等異常情況，執行護士在第一時間識別并反饋給醫護一體化團隊醫生，醫護共同完成對患兒的處置，進一步保障了醫療安全，提高了專科醫療質量。在門診工作期間，醫護之間的溝通和協作加深，護士參與患兒檢查治療方案制定，提高了護士的責任心和對職業的認同，促進護士對業務知識學習的積極性，提高其專科業務能力[12]。護士在門診獨立操作，對患兒病情觀察和處理危急情況的能力提出了更高的要求。要求護士不斷學習，有利于提升專科知識。

綜上所述，構建兒童內分泌功能檢查門診，開展醫護一體化工作實踐，有利于降低就診費用，提高醫護工作效率，進而提升專科醫療質量。接下來將逐步增加兒童內分泌功能檢查門診出診時間，滿足日益增長的患兒需求；并進一步完善基于“互聯網+”的試驗標本采集平臺系統，實現從采集準備到報告解讀的閉環管理，持續提升醫療護理服務質量。