基于Kano模型的老年長期保健護理保險滿意度分析

李云，李英，劉菲，劉秀芝，嚴志敏

(1.上海市虹橋社區衛生服務中心，上海 201103；2.復旦大學附屬中山醫院閔行分院)

老年長期護理保險(以下簡稱：長護險)作為上海社保推出的社會保險的一個新險種，于2018年1月1日起在全市試點。本研究基于Kano模型的經典理論對長護險實施以來本社區參險老人服務滿意度進行了初步探討，從需提供養老服務的老人需求的角度分析了各個服務項目的質量屬性，以期更好地服務于社區失能老人生活，為老年長期護理養老保險穩步健康發展提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年11月至2019年11月期間在上海市虹橋社區評估2～6級60歲以上老年人508名，通過分層抽樣方法選取170名為調查對象。排除患有嚴重認知障礙或不愿意合作者。

1.2 長護險及涵蓋內容簡介

1.2.1 長護險 全稱長期護理保險。按照《上海市老年照護統一需求評估指南》由上海市發改委、衛健委、民政局、醫保辦等部門聯合實施，是第6個受政府規范性文件強制保障實施的獨立險種。主要針對上海市60周歲及以上的職工醫保或居民醫保人員。

1.2.2 照護分級 分為：正常、照護1級～6級。

照護分級評價劃分：由自理能力和疾病輕重二個維度的得分值決定，分值范圍0～100，分值越高表示所需照護等級越高。

1.2.3 各維度及分級評估標準 (1)自理能力維度：日常生活能力、工具性日常生活能力、認知能力，對應的權重分別為65%、10%、25%。(2)疾病輕重維度：包括了11種疾病，每種疾病分成局部癥狀、體征、輔助檢查、并發癥4個分項，對應的權重分別為30%、30%、30%、10%。(3)照護級別：照護2級至3級為有慢性基礎疾病，又有生活能力減退，比如在日常生活中，需要借助工具如拐杖、 扶手或者在他人語言指導或照看下才能完成行走、如廁、洗澡以及從臥位到坐位等體位改變等。照護4級為有慢性疾病，且有日常生活能力障礙，需要他人動手幫助、活動部分由老人自己完成，但可以借助他人的肢體動作的幫助，比如雙足站立10 s動作，需要依靠、抓住固定物體或者需要他人幫助才能完成。照護5級、6級為日常生活功能障礙明顯，患者不能自行完成，完全需要他人幫助。(4)對應的服務承諾/要求：照護2～3級：每周上門照護次數3次，每次1 h。照護4級：每周上門照護次數5次，每次1 h。照護5～6級：每周上門照護次數7次，每次1 h。

1.3 研究方法

1.3.1 問卷調查 問卷測評小組由獲得《上海市長護險評估資質》的全科醫師和GP助理組成，通過統一培訓，在居民知情同意情況下，預約上門進行一對一指導，完成調查問卷填寫。對于無法自主完成調查問卷內容填寫的，可由家人協助代答或由全科醫師、助理通過詢問代答的方式完成。調查問卷填寫完成后，由兩人復核無誤，確保調查問卷信息的有效性與可靠性后收回錄入。

1.3.2 采用Kano模型的運行從需方角度分析長護險各個服務項目的質量屬性 Kano模型理論如下：從客戶需求的角度分為基本型需求(M)、期望型需求(O)、興奮型需求(A)、無差異型需求(I)和反向型需求(R)[1]；Kano模型所定義的屬性類型是定性的，之間并沒有明顯的邊界，部分可以互相轉化。從需求滿足程度或產品生命周期的一般性轉化規律：興奮型—期望型—基本型—無差別型[2-4]。

在測量問卷中評價等級按照李克特(Likert)量表法，由顧客對期望的重要程度和感知到的滿意程度同時給出“非常重要(滿意)”“重要(滿意)”“一般”“不重要(滿意)”和“非常不重要(滿意)”的評定，并且分別賦值5、4、3、2、1分值，對每一項服務加權平均，得到Q和R值，進而計算出滿意度與重要度的差值(d)和相對滿意度(S)。把重要度和滿意度數據分別標準化為0～100的區間。給定重要度75%～100%區間，滿意度與重要度的差值大于給定5%以上，定性為期望型；滿意度與重要度相差±5%以內的，定性為基本型；興奮型的照護重要度一般不會太高，但滿意度卻顯著高于重要度，高于給定重要度5%的定性為興奮型。

1.3.3 麥肯錫四象限矩陣 對重要度和滿意度做麥肯錫四象限戰略矩陣，對分布于不同象限的服務項目在四象限矩陣的分布，可以考查顧客對服務項目的需求和滿意程度，進而明確應采取的不同服務策略，見圖1。

圖1 Kano模型的經典示意圖

1.4 統計學處理 采用Excel 2016進行數據整理及做圖，運用SPSS 24.0進行統計學處理。

2 結果

2.1 問卷結果匯總 本研究共發放問卷170份，回收問卷170份，其中有效問卷149份，有效率88%；149人中，評估為2級30(20.13%)，3級39人(26.17%)，4級36人(24.16%)，5級26人(17.45%)，6級18人(12.08%)；男性63人(12.28%)，女性86人(57.72%)；年齡60～69歲19人(12.75%)，70～79歲45人(30.20%)，80歲以上85人(57.05%)；子女數：失獨或無子女5人(3.36%)，獨生子女41人(27.52%)，多子女103人(69.13%);患疾病數：2種及以下疾病41人(27.52%)，3種及以上疾病108人(72.48%)：醫保類別：城鎮醫保：133人(89.26%)，公費醫療：2人(1.34%)，其他14人(9.40%) 。

2.2 長護險服務的整體質量要度及滿意度和Kano屬性 老人對現有長護險的總體相對滿意度較高93%。整體質量重要度最高的是服務次數、時間；整體滿意度最高的是照護者一般狀況，重要度和滿意度之間差值較大的服務項目依次是醫療保健問題照護、照護時間、照護者的專業知識和技能，結果見表1和圖2(滿意度-重要度折線圖)。

表1 各服務項目的整體質量要度、滿意度、差值和Kano屬性

圖2 長護險整體滿意度-重要度折線圖

2.3 結果的解析——重要度和滿意度不同臨界值水平的四象限戰略矩陣圖 以重要度和滿意度50%為臨界值： 繪四象限戰略矩陣圖顯示所有服務項目的重要度和滿意度都分布在第一象限。見圖3Ⅰ。繼續提高重要度和滿意度分別75%為臨界值： 繪制四象限戰略矩陣圖，結果顯示照護者的個人衛生和健康狀況、打掃室內衛生、陪老人聊天、壓瘡預防護理顯示為基本屬性；每周照護次數，照護者的專業技能、服務態度，醫療保健問題，以及跌倒、心理預防照護顯示為期望屬性；陪同就診和服務費用顯示為興奮屬性，結果見圖3Ⅱ。

圖3 重要度和滿意度各臨界值水平的四象限戰略矩陣圖:Ⅰ中重要度和滿意度各分別50%，Ⅱ中重要度和滿意度各分別75%

2.4 長護險各服務項目各評級結果 在各級長護險中照護者的個人衛生和健康狀況，壓瘡、跌倒預防護理均顯示基本屬性。期望型服務中照護時間、照護者的服務態度、幫助個人衛生服務、提供醫療照護和生病時的護理在各級中均有表達，4級及以上評級中更多的顯示在醫療保健問題照護和照護者的專業技能上，結果見圖4。

圖4 長護險項目評級：Ⅰ為照護2～3級，Ⅱ為照護4級，Ⅲ為照護5～6級

由此并結合前述分析結果知：本研究之長護險的服務項目，整體重要度最高的是服務次數、時間；整體滿意度最高的是照護者一般狀況，重要度和滿意度之間差值較大的服務項目依次是醫療保健問題照護、照護時間、照護者的專業知識和技能。

3 討論

通過運行Kano模型、滿意度-重要度的折線圖和四象限矩陣圖，以重要度和滿意度50%為臨界值繪四象限戰略矩陣圖顯示，所有服務項目的重要度和滿意度都分布在第一象限，現有長護險服務項目均屬于老人的重要需求，在整體測評中照護者的服務態度和一般狀況、生活照護、提供生病時的照護(如臥床身體清潔)、壓瘡護理以及照護次數具備基本屬性，醫療問題保健、照護者的專業知識和技能、安全管理照護在不同的評級中的期望屬性均有表達，整體呈現出對醫療保健類服務較為集中的需求，并且生活照料類高于精神慰藉類，這也反映出老年人在日常性延續中存在的困難程度差異[5]；也是與這些老人有多種基礎疾病并存對醫療需求的狀況相一致；而服務費用、陪診就醫服務在各級服務中表現為興奮屬性。

3.1 基本型照護 基本型服務呈現出這樣幾個特點：(1)老人對照護者的形象、素質、相處的融洽性方面是很看重的，各級對照護者基本個人衛生及健康狀況顯示出高度的一致性，要求高，滿意度也高。(2)幫助打掃室內衛生，反映了失能老人家庭生活的困難。(3)壓瘡的預防，對于長期臥床的老人來說，都有這方面的困擾。

3.2 期望型照護 期望型是很需要但沒有被滿足的需求。比如“每次服務的時間”在每個等級都有表達，有些可能是“量”的不足，也有部分在溝通中顯示是時間的不靈活性，時間安排上調配的困難，老人難以適應；“照護者專業知識和技能、醫療保健問題”等方面明顯欠缺，需要提升的空間比較大。值得注意的是，“心理障礙的預防護理”被期望得到除了解決生活問題外更多的心理慰藉。國內有研究對獨居、失能和一般老人的需求對比發現，失能、獨居老人對醫療、家政服務方面普遍需求較高，在照料、精神與交往需求顯得更為凸出，究其原因失能老人比常人遭遇到更多生活和情感方面的挫折，多少存在心理上的異常，如焦慮感、孤獨感、恐懼感和疑病表現，因此，在老年長期護理險中加強心理和情感方面的服務，也是非常必要的[6-7]。

3.3 興奮型服務 興奮型服務中“服務費用、陪診就醫服務”各級均有表現，原因在于照護費用主要從醫保賬戶支付，個人負擔極少費用；由于我國傳統的養老模式，一般多是依賴家人的支持和幫助，因而，對陪診就醫照護提供會很滿意[8]。

3.4 本研究的局限性 (1)研究對象的片面性：選取的是本社區的已接受長護險養老的老人，在樣本的選擇上無法代表整個上海市的老人，研究結果有一定的局限性；(2)樣本量的限制：本研究收集了有效問卷149份，這些樣本只能代表區域性的研究對象，由于樣本量的偏少，可能在數據分析過程中會產生一定程度上的客觀偏差，間接的影響研究結果。

4 結論

本研究對現有服務項目的重要度及滿意度測評，結合Kano模型進行歸類，得到了三個類別的質量屬性，顧客對現有長護險的總體相對滿意度較高。失能老年人由于特定的身心狀態，在基礎性生活照護服務外，往往還需要更高層次的醫療、健康、 心理等服務支持[9]；以需求為導向已成為公共服務提供與改善中的重要理念[10]，作為基礎性環節，養老服務是否能夠 與老年人的需求相匹配、老年人多元化的需求是否能夠得到有效滿足，是影響老年人養老發展及其服務實現的關鍵問題[11],也是對老年人服務需求的甄別與排序的福利政策的前提基礎[12]。由于社區老人中多種疾病并存及高齡占多數，在醫養結合背景下，如何整合社區衛生服務中心和民政部門的各種資源，有針對性地加入醫療性的元素，加強照護者的專業技能培訓，依據需求分析結果優先滿足服務安排，為老年人提供快捷、精準的生活照顧和醫療康復護理等服務于一體的綜合性服務[13]，才能更好地解決社區失能老人的養老服務。