骨科大手術病人主要照顧者照護負荷及其影響因素研究

鐘宇婷，施楚君

骨科大手術特指人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)、人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)以及髖部周圍骨折手術(hip fraction surgery,HFS)[1]。近年來，骨科大手術量快速增長，術后護理需求劇增，然而相對于全球平均每萬人護士數為28.6人，我國平均每萬人護士數僅為16.6人[2]，家庭照顧的重要性愈發凸顯。在病人漫長的肢體功能復健過程中，主要照顧者普遍存在照護負荷，威脅其自身與病人的生活質量，然而大部分醫療工作者對主要照顧者群體仍缺乏關注。因此，本研究采用調查問卷綜合分析骨科大型手術病人其主要照顧者的照護負荷及影響因素，為骨科?？谱o理服務形式及內容的調整提供科學依據，提高病人與照顧者的生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣法，選取2018年3月—2019年8月于汕頭大學醫學院第一附屬醫院行骨科大手術的病人和對應的主要照顧者進行調查。本研究共發放問卷230份，回收問卷224份，回收率為97.39%；有效問卷214份，有效回收率為93.04%。

病人納入標準：①有手術指證，確定實施單處骨科大手術；②意識清楚，言語正常；③知情同意，自愿參與，能夠配合。排除標準：①非單處骨科大手術或合并其他部位的手術；②患老年癡呆癥、腦卒中、精神疾病、嚴重臟器功能障礙或惡性腫瘤；③術后住院天數<5 d。

主要照顧者納入標準：①對應每位病人選定一名主要照顧者，其承擔日常照料工作且參與臨床決策；②無精神疾病史和(或)認知功能障礙，可以無障礙理解問卷內容；③年齡≥18歲，無償提供照料服務的病人親屬；④知情同意，自愿合作，能夠配合。排除標準：2個月內有遭遇其他重大應激事件者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 研究者自行編制，其中病人基線資料包括年齡、性別、文化程度、就業情況、手術方式、婚姻狀況、付費方式、既往史、自理能力等。主要照顧者基線資料包括年齡、性別、家庭角色關系、是否與病人同住、婚姻狀況、文化程度、就業情況、家庭人均收入、自身健康情況、每日參與照顧時間、參與照顧人數和有無照顧經歷等。

1.2.2 照顧者負荷問卷(Caregiver Burden Inventory,CBI) 該量表共24個條目，分別從時間依賴維度(條目1～條目5)、發展受限維度(條目6～條目10)、生理維度(條目11～條目14)、社交維度(條目15～條目18)、情感維度(條目19～條目24)評估照顧者的照護負荷。每個條目按負荷程度予0～4分，總分為0～96分，得分越高則負荷越大。2006年我國學者岳鵬等[3]翻譯為中文版CBI量表并應用于內地人群，結果顯示CBI量表譯本信、效度及穩定性較好。本研究中該問卷的Cronbach′s α系數為0.899。

1.2.3 大型外科手術后主要照顧者照護能力問卷 由國內王永紅等[4]編制，共計26個條目，其中條目1～條目8屬于照護知識維度，條目9～條目16屬于操作技術維度，條目17～條目22屬于行為態度維度，條目23～條目26屬于決策及自我效能感維度。每個條目按能力高低賦0～3分，總分范圍0～78分，得分越高照護能力越強。本研究中該問卷的Cronbach′s α系數為0.861。

1.2.4 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS) 1986年我國量表協作組對SAS進行修訂并確立了國內正常人常模[5]。自評得分<50分為無焦慮；50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；≥70分為重度焦慮。本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.824。

1.3 資料收集與質量控制 在取得科室負責人的同意后，研究者采用一致的指導語向研究對象解釋研究目的、意義及問卷填寫方法等，承諾調查全程保密，獲得研究對象同意后填寫相關問卷。問卷采用不記名形式，僅標記研究對象對應編碼。問卷調查在病人術后第5天～第7天進行，填寫時間≤30 min，當場回收，24 h內由雙人錄入數據。

1.4 統計學方法 使用SPSS 20.0統計軟件對研究數據進行統計學分析。對滿足正態性和方差齊性要求的數據采用t檢驗或ANOVA檢驗，否則采用Wilcoxon檢驗或Kruskal-WallisH檢驗。對不同手術方式病人特征差異的比較采用列聯表χ2檢驗。采用多元線性逐步回歸分析照護負荷的影響因素。分別采用Spearman相關分析照護負荷與照護能力、焦慮的相關性。檢驗水準α=0.05，P值均取雙側概率。

2 結果

214例病人中，男69例，女145例，年齡16～95歲，中位年齡68歲；初中及以下學歷者占75.7%；手術方式THA占33.6%，TKA占30.4%，HFS占36.0%。214名病人主要照顧者中，男108人，女106人，年齡>40歲者占69.2%；目前在職者占70.6%；家庭角色中病人配偶占23.4%，子女占61.7%；每日照顧時間>8 h者占77.1%。

2.1 骨科大手術病人主要照顧者照護負荷水平及各維度得分情況(見表1)

表1 骨科大手術病人主要照顧者照護負荷情況(n=214)

2.2 骨科大手術病人主要照顧者照護負荷各條目得分情況(見表2)

表2 骨科大手術病人主要照顧者照護負荷各條目得分情況(n=214) 單位：分

2.3 骨科大手術病人基本情況對主要照顧者照護負荷得分的影響 單因素分析結果顯示，病人年齡、手術方式、付費方式、婚姻狀況及術后自理能力是主要照顧者照護負荷得分的主要影響因素(P<0.05)。另外，對接受不同手術病人的術后自理能力進行比較，3種手術方式病人的術后自理能力TKA組>THA組>HFS組(P<0.05)。見表3、表4。

2.4 骨科大手術病人主要照顧者的基本情況對照護負荷得分的影響 單因素分析結果提示，骨科大手術病人主要照顧者的年齡、文化程度、角色關系、家庭人均月收入、自身健康情況、每日照顧時間、參與照顧人數、焦慮程度是主要照顧者照護負荷得分的主要影響因素(P<0.05)。見表5。

表3 骨科大手術病人基本情況對主要照顧者照護負荷得分的影響(n=214)

表4 3種手術方式病人年齡與自理能力情況比較 單位：例(%)

2.5 骨科大手術病人主要照顧者的照護能力水平及焦慮程度對照護負荷的影響 骨科大手術病人主要照顧者照護能力自評總分范圍為28～71分，中位數為52.0分。照護知識維度、操作技術維度、行為態度維度、決策及自我效能維度的得分指標值分別為66%、72%、63%、58%(得分指標值=某維度實際總分/理論最高分×100%)。對主要照顧者的照護能力與照護負荷進行Spearman相關分析，結果提示二者呈負相關(r=-0.405,P<0.01)。全組主要照顧者中，無焦慮者占55.1%，輕度焦慮者占42.5%，中度焦慮者占2.3%。對主要照顧者的焦慮程度與照護負荷進行Spearman相關分析，結果顯示二者呈正相關(r=0.691,P<0.01)。

2.6 骨科大手術病人主要照顧者照護負荷影響因素的多元線性逐步回歸分析 以照護負荷作為因變量，以單因素分析中組間差異有統計學意義的變量以及照護能力、焦慮程度作為自變量，進行多元線性逐步回歸，引入水準α=0.05、剔除水準β=0.10，結果見表6。

表5 骨科大手術病人主要照顧者的基本情況對照護負荷得分的影響(n=214)

3 討論

現國內骨科大手術量表現出強勁的增長勢頭[6]，術后康復護理需求隨之劇增，但我國醫療、護理資源緊缺，社區衛生資源尚不完善，大量照護工作給主要照顧者帶來沉重負擔。

3.1 主要照顧者的照護負荷分析 本次調查結果顯示，骨科大手術病人主要照顧者自評照護負荷總分為(37.14±8.01)分。照護負荷各維度得分率從高到低依次為時間依賴性負荷維度、發展受限性負荷維度、生理性負荷維度、社交性負荷維度、情感性負荷維度，這與王永紅等[7]的調查結果類似。此外，近8成的照顧者每日照顧時間超過8 h，這已經相當于一份全職工作。214例病人中，術后中重度依賴者占93.9%，這些病人的大部分術后日常生活、治療和功能鍛煉等都需要主要照顧者從旁協助，致使主要照顧者在時間分配上不得不以病人需求為先，因此主要照顧者的時間依賴性負荷感受最為明顯。長期停留在住院病房內使主要照顧者工作與休閑生活軌跡受到不同程度的干擾，導致平時生活習慣發生變化，使主要照顧者產生一定程度的角色沖突，并希望“擺脫目前的生活狀態”。據文獻報道，軀體負荷的主要表現為睡眠質量改變、體力不支、軀體免疫力下降、頭部及肌肉骨骼疼痛、消化不良等[8-9]。本次調查結果發現，生理性負荷中得分最高的條目為“睡眠不足”，這可能與醫院嘈雜的治療環境、擔心病人的病情變化等有關。此外，主要照顧者的社交負荷和情感負荷得分率較低，這可能與我國的文化背景有關，家屬主動、直接參與親人的照料被視為孝義的體現，根深蒂固的道德觀念在一定程度上使這兩個維度的表達較含蓄。在本次調查中，超過8成的病人擁有2位及以上照顧者，其他照顧者的支持在一定程度上緩解了主要照顧者的社交與情感負荷，因此照護負荷得分明顯較低。

表6 骨科大手術病人主要照顧者照護負荷影響因素的多元線性逐步回歸分析

3.2 主要照顧者照護負荷的多因素分析 多元線性逐步回歸分析得出8個影響主要照顧者照護負荷的主要因素，包括病人的手術方式、術后自理能力及主要照顧者的年齡、參與照顧人數、每日參與照顧時間、焦慮程度、家庭人均月收入、照護能力，共解釋照護負荷總變異的53.2%。

3.2.1 主要照顧者焦慮程度 本次調查結果顯示，主要照顧者焦慮程度對照護負荷的預測力度最大。何丹等[10]將股骨頭壞死保髖治療病人的焦慮情況與主要照顧者照護負荷進行相關性分析，結果顯示二者存在正相關關系(r=0.893,P<0.05)。另外據文獻報道，照顧者與被照顧者的情緒狀態互為影響[11]。如果被照顧者出現焦慮、抑郁癥狀，其照顧者出現焦慮、抑郁的可能性隨之增加，反之照顧者的焦慮和抑郁也會影響病人的情緒，甚至影響其治療康復效果。

3.2.2 參與照顧人數與每日照顧時間 本次調查結果顯示，參與照顧人數越多則主要照顧者照護負荷越低，每日照護8 h以上者其照護負荷高于每日照護時間≤8 h者(P<0.05)。參與照顧人數的增加在一定程度上減少了主要照顧者的持續照顧時間及護理工作量，使其可獲得暫時性的自由與緩解，從而滿足其個人及社會需求。Halpern等[12]的研究也指出，照顧者向朋友和家人尋求幫助的愿望越強，其照護負荷就越高。

3.2.3 主要照顧者家庭人均月收入 本次調查結果顯示，主要照顧者家庭人均月收入越低其照護負荷越高。Bona等[13]的研究也指出，相對于中高收入家庭，在治療費用相當甚至更低的情況下，低收入家庭感受到更大的負荷。事實上，由于照顧病人需占用大量時間，相對于非主要照顧者而言，他們更需要無薪休假、減少工作時間或在家工作以達到管理病人的要求。據Plotti等[14]的研究報道，考慮到缺勤和出勤率，由照料病人所導致的整體工作生產力損失的平均百分比為20.67%。主要照顧者的家庭收入隨著其工作中斷的程度有不同程度的降低，14%的家庭因此損失了>40%的年收入，其中大部分本身即為低收入家庭[13]。

3.2.4 病人的手術方式與術后自理能力 主要照顧者照護負荷單因素分析結果顯示，病人術后的自理能力越低則主要照顧者的照護負荷越大，這與Lin等[15]的研究結果類似。同時，3種手術方式中，HFS組病人主要照顧者照護負荷最大。對接受不同手術病人的術后自理能力進行比較，3種手術方式病人的術后自理能力TKA組>THA組>HFS組(P<0.05)。據文獻報道，髖部骨折術后只有25%的病人能恢復到受傷前的功能，50%的病人需要依賴手杖或助行器來支持移動，40%的病人需要在家中或養老院進行持續護理[16]。髖部骨折6個月后，19.6%的病人仍需要主要照顧者協助洗澡和淋浴；12個月后，超過50%的病人在家務和運輸等方面仍然受到限制[17]。

3.2.5 主要照顧者年齡 在本次調查中，>40歲的主要照顧者占69.2%，且>40歲組的主要照顧者照護負荷在年齡3組中最大。Hsu等[18]的研究也指出，照顧者的年齡越大，其照護負荷越大，特別是對于那些健康狀況不佳的老年照顧者。Shieh等[19]也在其調查中發現，照顧者年齡與其身體健康負荷呈正相關，年齡較大的照顧者更容易感知到軀體負荷。照顧者年齡越大則他們在照料過程中的體能和活力更容易下降，最后導致生理和心理負荷，同時過重的照護負荷也會導致照顧者患與壓力有關疾病的風險增加[20]，其中最常見的癥狀是背痛(63.8%)和高血壓(41.4%)[21]。

3.2.6 主要照顧者照護能力 本次調查結果發現，照護知識維度和操作技術維度得分較高，這可能與醫護人員反復的健康指導有關；照護行為態度維度和決策及自我效能維度得分較低，從而體現了大部分主要照顧者對醫護人員的健康宣教仍停留在知曉的層面上，未能主動地將健康管理知識轉變為自身行為態度。相關研究表明，自我效能高低決定主要照顧者能否良好地適應照顧角色及高質量地完成照料任務，其與照顧者負荷、焦慮程度呈負相關[22]。Yedidia等[23]提出，主要照顧者還應具備良好的溝通能力，以獲得其他家庭成員、醫護人員及社區工作者的幫助，從而更充分利用醫療和社會資源。

4 小結

綜上所述，骨科大手術后病人護理需求增加，主要照顧者通常需要同時負責病人術后日常起居、患肢功能復健、心理安慰等工作，使其生活軌跡受到影響，最終導致主要照顧者普遍存在生理、心理、社交和經濟等負荷。而本研究結果提示影響骨科大手術病人主要照顧者照護負荷的因素主要包括病人的手術方式、術后自理能力及主要照顧者的年齡、參與照顧人數、每日參與照顧時間、焦慮程度、家庭人均月收入、照護能力。由于本次調查范圍局限于一所三級甲等醫院，可能存在選擇偏倚；且本研究未進行縱向調查，無法動態觀察骨科大手術病人不同時期其主要照顧者的照護負荷，今后需加強隨訪工作，增加研究深度。