認知功能與老年腫瘤PICC置管病人并發癥發生風險的相關性研究

胡 皎，高 燕，賈 悅，馮玉玲，葉 琳，田莉莉，李愛霞

老年是腫瘤的高發期[1]，且隨著人口老齡化進程加速，老年病人在腫瘤患病人群中所占比例不斷增加，預計到2030年，老年腫瘤病人將占新發腫瘤病人的70%[2],老年腫瘤人群備受矚目。經外周穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)因具有留置時間長、保護外周靜脈、減輕穿刺痛苦等優點，廣泛應用于腫瘤病人中。雖然優點眾多，但PICC導管帶管期間也會出現各種并發癥，這些并發癥不僅會增加病人的痛苦和經濟負擔，還會延誤治療，甚至引起死亡。因此，降低并發癥的發生至關重要。認知功能是指人體大腦從外界環境獲取信息后經加工轉換為內在心理活動，并將獲取的知識有效應用的過程，具體包括記憶能力、語言能力、執行能力、計算與判斷能力等方面。認知功能中的一項或多項受損，影響個體的日常或社會活動能力，則被稱為認知功能障礙[3]。認知功能障礙病人往往存在自我管理能力降低[4]，而自我管理能力與PICC帶管期間的并發癥發生息息相關[5]。目前關于認知障礙與老年腫瘤PICC置管病人并發癥發生風險的相關研究較少，本研究旨在探討認知功能對老年腫瘤病人PICC導管相關并發癥的影響，為并發癥的預防及干預提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2019年6月在我院置入PICC導管的306例老年腫瘤病人為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②首次置入PICC導管；③病理診斷為惡性腫瘤；④自愿參與本研究。排除標準：①血液系統惡性腫瘤；②無法正常交流。本研究已通過倫理委員會批準。

1.2 研究工具 采用問卷調查法進行本次研究，問卷內容分為3部分。①一般資料：包括病人的社會人口學特征，如年齡、性別、文化程度等；疾病相關情況，如疾病種類、慢性疾病發生情況等。②PICC導管資料：包括并發癥的種類、發生頻次以及并發癥的干預結果等。③簡易精神認知狀態問卷(Short Portable Mental Status Questionnaire,SPMSQ)[6]：該問卷由Pfeiffer于1975年編制，從定向力、短期和長期記憶力及計算能力4個方面來評估老年人的精神認知狀態，具有良好的信效度，重測信度為0.82。該問卷包含10個條目，每個條目回答正確得0分，回答錯誤得1分，得分范圍0～10分。評分標準：0～2分為認知功能完整；3～4分為認知功能輕微受損；5～7分為認知功能中度受損；8～10分為認知功能嚴重受損。

1.3 資料收集方法 在獲得研究對象的同意后，由經過統一培訓的調查人員采用統一語言進行問卷調查。病人的一般資料在置管前記錄，SPMSQ問卷在拔管時記錄，PICC導管相關并發癥在發生時隨時記錄。

2 結果

2.1 老年腫瘤病人的一般情況及人口學特征 本次調查中共納入306例老年腫瘤病人，有102例病人置入PICC導管后發生了導管相關并發癥，設為并發癥組；204例病人在PICC導管置入至拔除導管期間未發生導管相關并發癥，設為無并發癥組。兩組病人在人口學特征方面比較差異無統計學意義(P>0.05),認知功能得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組老年腫瘤病人人口學特征及認知功能情況比較

2.2 兩組老年腫瘤病人認知功能情況比較(見表2)

表2 兩組老年腫瘤病人認知功能情況比較 單位：例(%)

2.3 并發癥發生情況 在102例并發癥組病人中共出現各類PICC導管相關并發癥129例次。感染29例次，占22.48%，其中局部感染28例次；導管相關靜脈血栓27例次，占20.93%；導管異位41例次，占31.78%；導管堵塞32例次，占24.81%；其他并發癥3例次，占2.33%。

2.4 認知功能與老年腫瘤病人PICC相關并發癥發生風險的相關性分析 Spearman分析結果顯示，認知功能與并發癥的發生呈正相關(r=0.310,P=0.000)。

3 討論

3.1 老年腫瘤病人的認知功能狀況不容樂觀 本研究結果顯示，并發癥組和無并發癥組病人認知功能障礙的人數占比均較大，分別為48.04%和33.82%。并發癥組輕度認知功能障礙病人比例明顯高于無并發癥組，分別為35.29%和20.59%。社區60歲以上老人輕度認知功能障礙發生率為20.10%，與無并發癥組病人輕度認知功能障礙占比接近，而并發癥組病人輕度認知功能障礙占比明顯高于這一水平[7]。輕度認知功能障礙是介于正常認知能力和癡呆之間的一種臨床狀態,其特點是病人出現超出其年齡范圍的記憶力下降[8]。由于輕度認知功能障礙的早期癥狀不突出，人們普遍認為是正常老化的自然現象，因此病人的輕度認知功能障礙不易被覺察。PICC導管置入后，病人需要掌握導管相關護理知識，涉及導管的維護、帶管肢體活動、并發癥的識別及應急處理等方面，以預防PICC導管相關并發癥的發生。對于輕度認知功能障礙老年腫瘤置管病人，記憶導管護理知識并執行導管護理存在很大的難度，導管護理不當易引起并發癥的發生。因此，應采取措施識別輕度認知功能障礙的病人，并對該類病人實施個性化的教育方式以提高其導管自護能力。中度或重度認知功能障礙的病人一般癥狀表現比較明顯，易引起家屬及護理人員的關注及照護，因而導管護理能力明顯提高。

3.2 認知功能障礙是老年腫瘤病人PICC相關并發癥發生的危險因素 本研究結果顯示，并發癥組與無并發癥組病人認知功能得分比較差異有統計學意義，且相關性分析顯示認識功能得分與并發癥發生呈正相關。本研究中病人導管異位、導管堵塞、感染和導管相關靜脈血栓4類并發癥占比較大，分別為31.78%、24.81%、22.48%、20.93%。PICC導管異位包括原發性異位和繼發性異位[9]，本研究中病人均為繼發性異位。繼發性異位指在導管留置期間，導管尖端異位至上腔靜脈以外的位置,其可能與手臂或頸部的活動、胸腔內壓的改變(如咳嗽和嘔吐)等有關[10]。繼發性異位容易引起導管堵塞、血栓、液體滲漏等，特別是導管堵塞，常常伴隨繼發性異位發生。為了減少繼發性異位的發生，PICC導管帶管病人需要遵循一系列的活動注意事項，比如不可大范圍旋轉手臂，不可快速過度彎腰，劇烈咳嗽或頻繁嘔吐時應采取措施降低咳嗽或嘔吐的強度。認知功能障礙與老年腫瘤PICC置管病人繼發性導管異位密切相關，可能與病人不能正確執行活動注意事項有關。感染是常見的PICC導管相關并發癥，導管相關感染分為局部感染和導管相關血流感染(CRBSI)，本研究29例感染病人中28例為局部感染。定時導管維護可起到預防感染的作用[11]，導管維護一般為1周1次，如出現滲血滲液、貼膜松脫等異常情況應及時進行導管維護。認知功能障礙的病人在導管維護的頻率、異常癥狀的識別及處理方式等方面，記憶和辨識能力減弱，因此容易引發感染。導管相關靜脈血栓是PICC導管的嚴重并發癥，靜脈血栓可引起患側肢體疼痛、腫脹，嚴重者可發生肢體壞死，栓子脫落導致腦栓塞、肺栓塞等，甚至引起病人死亡[12]。導管相關靜脈血栓主要與血流緩慢和血液高凝狀態有關。腫瘤是靜脈血栓的危險因素[13],腫瘤可使血栓發生率增高4.1倍，化療使血栓發生率增高6.5倍[14]，腫瘤病人置管后導管相關靜脈血栓發生率為其他病人的3.1倍[15]。腫瘤細胞可直接活化凝血系統，通過與機體細胞相互作用或表達促凝血因子促進血栓形成，腫瘤細胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內皮細胞[16]。化療引起的消化系統不良反應，如惡心、腹脹、食欲下降降低了液體攝入，嘔吐增加了消化液排出均能加重血液的高凝狀態。有意識地增加飲水可以起到降低血液凝固狀態的作用。由于年齡、腫瘤化療等因素的影響，老年腫瘤病人臥床時間延長，活動時間減少，長時間臥床使得血流瘀滯，增加了靜脈血栓發生的風險。研究發現適當的活動，比如置管側肢體的握拳活動、握力器鍛煉、手指操等[17-19]，有助于改善置管側肢體血液循環，從而預防導管相關靜脈血栓的發生及降低血栓的嚴重程度。另有研究發現，溫和灸能影響血液流變學，有效防止胃腸道惡性腫瘤病人PICC置管后血栓的形成[20]。認知功能障礙的老年腫瘤PICC置管病人缺乏主動增加飲水和活動的意識，因而易發生導管相關靜脈血栓。

4 小結

老年腫瘤PICC置管病人并發癥的發生與認知功能障礙密切相關。特別是輕度認知功能障礙的病人，因其癥狀不明顯、日常生活受影響較小等特點易被忽視。醫護人員應重視對老年PICC置管病人認知功能的評估，對于認知功能障礙的病人采取針對性的健康教育措施，同時可將病人家屬納入健康教育中。本研究為單中心的回顧性研究，選擇研究對象時可能存在選擇偏倚，另外研究樣本量較小，可能對探究的結果產生影響，今后可以多中心聯合，增加研究結果的說服力。