嚴重創傷病人創傷后發生應激障礙的危險因素及護理干預

陳朗春，王振穩

隨著高空作業和交通的不斷發展，導致意外事故的發生率越來越高，進而導致嚴重創傷的發生率也隨之升高[1]。創傷作為一種常見的負性事件，在發生后會影響病人的方方面面，隨著醫療技術水平的不斷發展，嚴重創傷的致死率明顯下降，但是創傷為病人帶來的心理痛苦卻困擾著大多數病人[2]。創傷后應激障礙(post-traumaticstressdisorder,PTSD)是指人在遭遇超乎尋常的危險性、災難性事件后，延遲出現和長期持續存在的一種精神障礙[3-4]。這種精神障礙表現會使病人在創傷恢復后還不斷出現闖入性的創傷事件回憶，進而出現情緒異常、性格改變，嚴重時還會出現認知紊亂、回避社會、甚至自殺等問題[5-6]，嚴重困擾著病人和家庭日后的正常生活，因此臨床中應該加以重視。為減少嚴重創傷病人創傷后應激障礙的出現，本次研究對嚴重創傷病人創傷后發生應激障礙的危險因素進行了調查分析，并針對調查結果提出了護理對策。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月—2019年6月我院共收治創傷病人3 126例，其中嚴重創傷病人340例，男215例，女125例；年齡19～68(48.31±6.36)歲；創傷類型：開放性126例，閉合性214例。340例嚴重創傷病人中有122例病人發生了創傷后應激障礙，將其作為應激障礙組，其余218例嚴重創傷病人未發生創傷后應激障礙，將其作為對照組。本次研究經我院倫理委員會同意，入選病人和家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①首次發生嚴重創傷，均為四肢創傷或骨折創傷；②傷后12 h內入院救治；③年齡≤70歲；④臨床資料完整。排除標準：①合并惡性腫瘤病人；②創傷前存在心、腦、肝、腎重要臟器嚴重病變病人；③創傷前存在精神疾病病人；④死亡病例；⑤嚴重抗拒治療病人；⑥預后≤6個月的病人；⑦由于其他因素無法配合研究者。

1.3 調查工具和方法 ①創傷后應激障礙：參照劉賢臣等[7-8]編制的創傷后應激障礙自評量表(Post-Traumatic Stress Disorder Self-rating Scale,PTSD-SS)，該量表有5個維度，分別為創傷事件的主觀評定、反復重現體驗、回避癥狀、警覺性增高和社會功能受損，共24個條目，采用5級評分(1～5分)，量表總得分≥50分且持續時間≥1個月可診斷為創傷后應激障礙，納入本次研究的應激障礙組。②病人一般資料和病情狀況：本次研究自行設計“病人一般資料和病情狀況調查問卷”，一般資料部分包括病人的性別、年齡、家庭收入、婚姻狀況、性格特征；病情狀況部分包括急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、創傷類型、是否合并膿毒血癥、是否合并休克等并發癥、是否進行機械通氣、是否留有殘疾、是否進行持續血液過濾等。由責任護士向病人和家屬講解本次研究的目的及意義，在取得同意后，用統一性語言向其解釋問卷和量表的內容，指導其客觀真實作答。本次研究問卷發放340例，回收340例，回收率為100%。

2 結果

2.1 嚴重創傷病人創傷后發生應激障礙的單因素分析 單因素分析結果顯示，內向人格、APACHE Ⅱ評分≥20分、開放性創傷、合并休克或膿毒血癥、進行機械通氣、持續血液過濾和遺留殘疾的嚴重創傷病人發生創傷后應激障礙的比例明顯更高(P<0.05)，具體結果見表1。

2.2 嚴重創傷病人創傷后發生應激障礙危險因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量納入Logistic回歸分析模型，結果顯示，內向人格、APACHE Ⅱ評分≥20分、開放性創傷、合并休克、合并膿毒血癥、遺留殘疾是嚴重創傷病人創傷后發生應激障礙的獨立危險因素(P<0.05)，具體結果見表2。

表2 嚴重創傷病人創傷后發生應激障礙危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 嚴重創傷后發生應激障礙的危險因素分析 ①病人性格特征：本次調查研究發現，內向型人格是嚴重創傷后發生應激障礙的獨立危險因素。這主要是由于內向型人格特征的病人在日常生活中不善于與人溝通交流，在發生嚴重創傷后也不能夠主動地表達內心感受和尋求緩解心理障礙的外界資源，導致不良情緒積壓越來越多[9]。再加上創傷本身帶來的生理痛苦，病人找不到積極正確的創傷后應對方式，導致嚴重創傷后發生應激障礙的風險較高[10-11]。梁冰等[12]研究指出，人格特征作為社會心理行為因素的主體，對人的思維和行為具有指導甚至決定作用，由于內向型人格病人不善于釋放壓力和緩解應激事件，不容易平穩地渡過創傷期，導致創傷后長期存在應激障礙的狀態。②創傷類型：本次調查研究發現，開放性創傷也是嚴重創傷后發生應激障礙的獨立危險因素。這主要是因為開放性創傷發生時病人的機體內部組織在外界發生暴露，病人在親眼看見內部組織外露于外界并發生嚴重損傷和疼痛后，在日后很容易發生重復體驗[13]。此外，開放性創傷病人往往會遺留瘢痕增生甚至毀容或身體畸形等，在創傷后漫長的康復過程中病人自覺自我形象紊亂，長期面對著機體和皮膚殘缺，不容易擺脫對創傷事件的痛苦回憶，沉浸在痛苦中，對外界活動進行回避和抗拒，進而導致創傷后應激障礙的發生[14-15]。③病情狀況：本次調查研究發現，APACHE Ⅱ評分≥20分、合并休克和膿毒血癥等病情狀況均是嚴重創傷后發生應激障礙的獨立危險因素。這主要是因為上述病情狀況往往提示病人預后不良[16]。APACHE Ⅱ評分是臨床中危重疾病常用的病情評估系統，該量表包含了機體的各個系統，評估結果可靠，評分越高表明病人的急性生理和慢性健康狀況越差，進一步提示病人預后不良[17]。休克和膿毒血癥是臨床中糾正難度較大的并發癥，嚴重創傷病人發生休克和膿毒血癥會明顯增加治療的難度，還會引發或加重全身癥狀。上述因素均是提示病人病情難以糾正的表現，因此病人一旦發生，將會進一步降低治療信心，加重心理和經濟負擔，導致病人長期處于疾病痛苦中，誘發創傷后應激障礙發生[18-19]。④后遺癥：本次調查研究發現，遺留殘疾的病人在發生嚴重創傷后更容易出現創傷后應激障礙。這主要是因為病人在發生創傷后遺留殘疾往往是終身的，病人在面對自身殘疾時往往會再次想到創傷事件，再次回憶和體驗創傷帶來的痛苦，進而導致病人無法真正走出創傷事件，發生創傷后應激障礙[20]。

3.2 嚴重創傷后應激障礙的預防和護理對策 結合本次研究調查結果，為減少嚴重創傷病人創傷后應激障礙的發生，臨床中在明確危險因素后應進行針對性的護理干預。①心理干預：嚴重創傷病人在創傷后很長時間內對創傷事件不愿提及，因此護理人員在詢問病情時注意交談方式，運用參與性技術傾聽病人表述，鼓勵病人多多表達感受，通過共情和接納消除或減輕病人的恐懼感；運用支持性和暗示性語言幫助病人轉移創傷事件帶來的身心痛苦；勸導家屬多陪伴病人，給予病人充足的經濟、生活和情感支持，多與病人分享生活趣事，引導正性情緒和思維，減少病人回避行為和恐懼心理。②加強對病人和家屬的健康教育：創傷后應激障礙屬于精神心理性疾病，臨床癥狀比較特殊，病人、家屬以及與病人密切相關的其他社會關系若不能對該疾病有一個正確認知，則會導致病人的親情和社會支持性降低，影響甚至加重病人的精神心理問題。因此，護理人員應糾正病人家屬和其他照顧者對該病的不良認知，首先消除家屬的恐懼心理，指導家屬參與病人的心理護理、放松訓練、脫敏治療和功能重建的計劃，為病人提供良好的支持。③放松訓練：對于焦慮、恐懼、情緒易激惹的病人，應該指導其進行放松訓練，包括深呼吸、全身肌肉松弛練習、冥想等。指導病人躺在床上，上肢自然擺放于兩側，調整呼吸，根據護士的指令進行緩慢有節奏的深呼吸；或指導病人閉上眼睛想象自己一直向往的場景和畫面；教會病人各種放松技巧，指導病人反復練習、自行應用。④脫敏治療：病人熟練掌握放松技巧后，為其制訂脫敏訓練計劃。首先對引發病人情緒激動的刺激因素和情景進行排列，指導病人進入最低等級刺激或情境中，然后立即開始進行反復多次的放松，直到該刺激因素或情景不會讓病人情緒激動，如此一級一級地指導病人進行脫敏訓練，直到病人能夠對抗最高等級的刺激，并且在該刺激出現時可以自行運用放松技巧來脫敏。⑤功能重建：嚴重創傷病人發生創傷后心理、生理和社會功能都會受到嚴重影響，因此在疾病康復指導的基礎上還應對病人的生活、工作和社會等方面進行合理指導。指導病人學習有效的心理應對機制，在疾病恢復期鼓勵病人多進行肢體康復鍛煉、多參加社會活動、多閱讀書籍、多與身邊的人進行交流，逐漸消除病態和病態心理，早日恢復到正常生活狀態，進而回歸社會。韓夢霏等[21]研究指出，社會網絡在創傷后應激障礙的康復過程中發揮著重要作用，因此家屬可以引導病人多進行社會網絡活動，緩解病人癥狀。⑥建立隨訪機制：在病人出院前詳細記錄其聯系方式(電話、QQ、微信)、家庭住址，然后利用網絡技術建立公眾號、微信群、QQ群等平臺，引導病人和家屬實名加入，出院后定期進行電話隨訪和視頻訪視，記錄病人病情變化，了解病人創傷后心理恢復情況，對有應激障礙獨立危險因素的病人進行重點關注，再次評估病人應激障礙的癥狀，為病人提供個體化、延續性的護理干預。

綜上所述，嚴重創傷病人創傷后應激障礙的發生受多種因素影響，內向人格、APACHE Ⅱ評分高、開放性創傷、合并休克或膿毒血癥、遺留殘疾等均是嚴重創傷后發生應激障礙的獨立危險因素，因此臨床應該提高警惕，采取有效的干預措施降低嚴重創傷后應激障礙的發生風險。