奧馬哈問題分類系統在帕金森病病人中的應用

成 露，杜蕓蕓，張 睿，王 紅，劉衛國

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)在人群中的患病率約為0.3%[1]，是一種老年人群常見的中樞神經系統變性病，主要引起靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態異常等運動障礙，同時伴有大量非運動癥狀。PD作為典型的老年慢性疾病，其患病人數在可預見的未來將保持增長并長期維持在高水平狀態[2]。隨著病情加重，PD病人的生活質量會逐漸降低。奧馬哈系統理論是經北美護理協會認可的一種標準化護理語言體系，能全方位辨認病人存在的健康隱患，在護理臨床、教育和科研中廣泛應用[3-4]。但我國有關運用奧馬哈系統調查分析PD住院病人主要護理問題的研究較為稀少，本研究通過奧馬哈問題分類系統篩查PD病人的主要護理問題，并進一步分析其原因，為PD病人制訂全面個體化的護理方案及改善其生活質量提供理論依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月在南京醫科大學附屬腦科醫院住院的105例原發性PD病人作為研究對象。其中男62例，女43例；年齡38～80歲；病程<5年37例，5～10年56例，>10年12例；月收入<2000元24例，2000～4000元51例，>4 000元30例；日常生活活動能力評分(Barthel指數)≤40分18例，41～60分25例，61～99分37例，100分25例；PD分期采用改良Hoehn-Yahr分級量表：輕(1級、1.5級、2級)32例，中(2.5級、3級)60例，重(4級、5級)13例。

納入標準：①診斷符合英國腦庫PD診斷標準，并經頭顱電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查排除腦血管疾病、腦炎、外傷、藥物等所致的帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征及患有惡性腫瘤等軀體嚴重疾病病人[5]；②未行深部腦刺激術(DBS)；③知情并同意參加本次調查。排除標準：①患有精神疾病無法配合調查的病人；②簡易智能狀態檢查量表(MMSE)評分≤24分的病人；③存在構音障礙或失語的病人。

1.2 調查工具及方法 ①一般資料調查表：自行設計一般資料調查表調查PD病人的一般情況，包括病人的姓名、性別、年齡、月收入、Barthel指數、病程年限及Hoehn-Yahr分期。②奧馬哈問題分類系統調查表[6]：應用該表中的42個影響因素評估105例PD病人存在的常見護理問題，選取發生率超過50%的問題分析其原因。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 17.0軟件進行分析處理，PD住院病人的常見護理問題采用描述性統計分析。

2 結果

2.1 105例住院PD病人環境領域各項目護理問題 表1可知，住院PD病人在環境領域主要存在安全與收入2個方面的護理問題。

表1 105例PD病人環境領域各項目護理問題

2.2 105例PD病人心理社會領域各項目護理問題 由表2可知，住院PD病人在心理社會領域主要存在精神健康與人際關系2個方面的護理問題。

表2 105例PD病人心理社會領域各項目護理問題

2.3 105例PD病人生理領域各項目護理問題 由表3可知，住院PD病人在生理領域主要存在神經-肌肉-骨骼功能、排便、皮膚、認知、泌尿5個方面的護理問題。

2.4 105例PD病人健康行為領域各項目護理問題 由表4可知，住院PD病人在健康行為領域主要存在健康照顧督導、藥物治療、身體活動、個人照顧、睡眠休息5個方面的護理問題。

表4 105例PD病人健康行為領域各項目護理問題

3 討論

3.1 PD病人住院期間護理問題總體情況分析 1973年蓋比和拉文將護理程序定位評估、診斷、計劃、實施、評價5個步驟，評估內容涵蓋一般資料、生活狀況及自理程度、健康體檢、檢查結果及心理社會方面的資料。奧馬哈問題分類子系統相較于護理程序的評估內容，更貼近于PD病人的臨床癥狀，具有全面性及系統性等優勢。胡夢晶等[7]研究顯示，基于奧馬哈系統的評估能力培訓有助于提升護理專業學生的評估能力。本研究結果顯示，105例PD住院病人的主要護理問題覆蓋面廣且各有側重，并未集中于一個領域，這主要源于PD所特有的癥狀。

3.2 PD住院病人在環境領域的主要護理問題及原因分析 劉宇翔等[8]在2014年的調查研究顯示，中國PD病人與PD有關的年平均支出費用達到29 718元，占家庭年平均收入的44.8%，且呈現大幅度增長的趨勢。PD屬于老年慢性疾病，主要通過長期的藥物治療延緩病情，對PD病人及家庭構成了嚴重的經濟負擔，特別是經濟收入較低的病人及家庭。本研究結果顯示，61.9%的PD病人在診療過程中存在醫療費用負擔重的問題，護理人員可指導病人或家屬記錄用藥后癥狀改善時間，配合醫生及時調整治療方案，發揮最佳治療效果，同時可避免病人盲目用藥增加其經濟負擔。同時，護士應考慮病人的文化程度，部分病人由于知識水平有限導致對疾病的錯誤認識，甚至尋求偏方，有可能付出額外不必要的經濟費用，這就要求護理人員要根據病人的文化程度進行個體化的治療指導。本研究發現，環境領域中63.8%的病人存在安全問題，主要源于PD病人在日常生活中做轉身、起步、運動、停止等動作時困難，易導致跌倒。據統計，每年至少有1/3的PD病人發生跌倒[9]，部分老年PD病人跌倒后會導致骨折及終身殘疾，影響其生活質量，甚至造成死亡，增加醫療糾紛的發生。此外，PD病人由于心血管系統障礙引發直立性低血壓導致站立時頭暈也易引發跌倒，特別是合并高血壓病的PD病人，服藥后護士應尤其關注并做好防跌倒宣教。

3.3 PD住院病人在社會心理領域的主要護理問題及原因分析 本研究顯示，55.2%的PD病人會因疾病因素影響日常的人際關系，病人可出現言語障礙，以發音障礙為主，主要表現為音量減弱、音調單一、發聲吃力等，使其在日常的人際交往中處于溝通劣勢。疾病本身造成的痛苦以及缺乏家人朋友的關心，更加劇了PD病人焦慮、抑郁情緒。近年發現，多達60%的PD病人可出現各種形式的神經精神癥狀，如抑郁、焦慮、淡漠、幻覺、妄想等，而本研究結果顯示，PD病人精神癥狀的發生率為86.7%。多巴胺是一種控制情感活動的神經遞質，多巴胺能神經遞質不足可導致腦中5-羥色胺水平下降，引起情感淡漠、快感消失、意志活動減少等變化[10]。對伴有精神癥狀的PD病人，護士可指導其通過深呼吸、冥想等方法緩解不良情緒。我院主要采用多學科協同治療[11]，神經內科醫生為PD病人制訂緩解運動癥狀的最佳方案；精神專科醫生盡量減少可能導致或惡化精神癥狀的藥物使用；同時對于不能進一步耐受多巴胺藥物治療的病人，聯合功能神經外科專家會診，考慮進行DBS治療。

3.4 PD住院病人在生理領域的主要護理問題及原因分析 多數PD病人在神經-肌肉-骨骼功能方面首發癥狀常為靜止性震顫，多伴有肌張力鉛管樣或齒輪樣增高，緊張或激動時加劇，入睡后消失。病因和發病機制目前尚未明確，可能與遺傳、環境、神經系統老化、細胞凋亡、炎性和免疫反應等有關。特征性病理改變是黑質多巴胺能神經元的大量丟失，尤其是黑質致密區多巴胺能神經元丟失最嚴重，同時在殘存的神經元胞體內出現嗜酸性包涵體-路易小體[12]。本研究中81.9%PD病人存在皮膚問題，可能與其服用左旋多巴類藥物數年后，藥效出現減退有關，可引發“開關”現象、劑末惡化、異動癥等運動并發癥。異動癥發作期間易導致皮膚擦傷，而處于“關”期的PD病人由于影響身體活動，局部皮膚在長期受壓的狀態下極易造成壓力性損傷，尤其是消瘦、營養不良及晚期的老年PD病人。便秘是PD病人中最常見的非運動癥狀之一，本研究結果顯示，93.3%的PD病人存在便秘，這可能是PD病人存在腸神經系統變性，影響胃腸道的運動和分泌，導致胃腸運動減弱，結腸運輸延遲，從而發生便秘[13-14]。而某些PD藥物也會導致病人便秘加重，Müller等[15]研究發現，初始治療的PD病人經過多巴胺能藥物治療后便秘發生率增加，故多巴胺能藥物治療可以導致便秘。本研究結果顯示，PD病人排尿異常的發生率為61.9%，主要表現為尿頻、尿急、夜尿增多，發展到晚期則可能出現尿失禁，主要與多巴胺能環路異常，膀胱功能改變有關。部分病人會出現PD輕度認知功能損害(mild cognitive impairment of Parkinson′s disease,PDMCI)，多數病人表現為注意力下降、記憶力減退或忘記做事。

3.5 PD住院病人在健康行為領域的主要護理問題及原因分析 目前應對PD病人的運動癥狀及非運動癥狀，藥物治療仍舊作為首選方案。住院期間護士應根據病人的病情、年齡、文化程度、經濟承受能力、生活自理能力等相關因素，為PD病人實施全方位的健康督導。本研究結果顯示，55.2%的PD病人存在睡眠障礙，睡眠障礙歸為失眠、快眼動睡眠行為障礙、不寧腿綜合征、白天過度嗜睡和睡眠障礙性呼吸5種形式，其中以夜間失眠及日間嗜睡多見。夜尿增多、噩夢困擾、抑郁焦慮情緒、不寧腿綜合征引發的腿部不適感、身體不明原因的疼痛都嚴重影響了病人的睡眠質量。有學者發現，PD病人睡眠障礙的發病機制可能與炎癥反應和鐵代謝異常有關[16-17]。PD病人從早期的運動遲緩發展到不能行走，再到晚期的臥床不起，病人身體活動的受限程度與生活自理能力明顯相關。本研究中74.3%的PD病人在自我照顧方面存在問題，我院將帕金森健康操作為護士健康教育的一環，主要包括放松、牽伸運動、平衡訓練3個部分。李芳[18]研究表明，帕金森健康操從改善病人的運動功能和日常生活能力入手，能夠幫助高級中樞神經系統充分發揮代償作用，改善其運動功能和日常生活能力，減輕家屬的照料負擔。

奧馬哈系統是一種標準化的護理實踐分類系統，可以全面研究病人的健康問題，了解其所需，從而根據病人的不同健康狀態及社會背景制訂個性化的干預措施[19-21]。因此，運用奧馬哈系統進行篩查評估可以盡量避免護士對于護理問題的疏漏，對常見護理問題進行剖析，有助于護士理解疾病并制定較為全面的護理干預方案。楊天婷等[22]研究顯示，對住院期間PD病人實施個性化的護理干預，可改善病人的生活質量及心理狀態。

本研究不足之處在于樣本局限于可理解問卷內容的PD住院病人，未將無法配合調查及DBS術后病人納入其中，護士在護理工作中應做到具體問題具體分析，才能為PD病人真正做到優質護理。