基于GRACE評分系統(tǒng)的臨床分級護理在急性冠狀動脈綜合征胸痛病人中的應(yīng)用

李 潔，商錕鵬，盧 彪

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是臨床心內(nèi)科最常見較兇險的疾病，主要包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。據(jù)統(tǒng)計美國35～84歲人群中急性ST段抬高型心肌梗死男性發(fā)病率為0.71%，女性約為0.22%，每年約有150萬人發(fā)病[1-2]，根據(jù)我國心血管病報告數(shù)據(jù)，該病死亡率也呈不斷升高趨勢[3-4]。急性胸痛是ACS病人最主要的癥狀主訴，同時為急診病人群體排名第2位的主訴。急診ACS合并胸痛病人存在許多危險因素，確診困難，如亞太地區(qū)早期確診比例≤20%，且該疾病病因、臨床癥狀復雜各異[5-6]。迅速識別并盡早對ACS病人危險分層是指導臨床治療與護理對策的關(guān)鍵[7]。目前，ACS胸痛病人風險分層工具主要包括GRACE評分系統(tǒng)、TIMI量表等，仍無法用于ACS病人危重程度的快速判別[8-9]。本研究采取基于GRACE評分系統(tǒng)的臨床分級護理方法，旨在為ACS胸痛病人療護提供理論支持與借鑒。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2019年12月醫(yī)院就診的70例ACS胸痛病人為研究對象，隨機分為觀察組與對照組各35例。對照組男19例，女16例；年齡40～74(62.42±8.83)歲；患病類型：UA 14例,STEMI 17例,NSTEMI 4例；胸痛數(shù)字疼痛量表(NRS)評分：0～3分12例，4～6分6例，7～10分17例。觀察組男18例，女17例；年齡39～75(62.98±9.10)歲；患病類型：UA 13例，STEMI 18例，NSTEMI 4例；胸痛NRS評分：0～3分11例，4～6分6例，7～10分18例。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合2017版歐洲心臟病學會ACS診斷標準并在我院經(jīng)影像學、心電圖(ECG)檢查首次確診接受治療護理[10-11]；②年齡>18歲；③存在心因性胸痛、胸骨后或心前區(qū)有胸悶、沉重感或緊縮感[12]；④具備基本認知、溝通或閱讀能力；⑤病人及其家屬自愿參與本次調(diào)查。排除標準：①治療前存在其他原因?qū)е碌募痹\胸痛，如肺栓塞、氣胸、主動脈夾層等；②合并嚴重腫瘤、感染性疾病或器官衰竭；③資料不齊全或中途退出研究者。

1.2 護理方法 對照組采取常規(guī)一級護理，巡房每小時1次；指導病人臥床休息；密切監(jiān)測心電圖波動、生命體征、胸痛變化；給予病人飲食指導。觀察組實施基于GRACE評分系統(tǒng)的臨床分級護理，具體措施如下。

1.2.1 制訂分級方案 由科室主任醫(yī)師2人、副主任醫(yī)師2人、主任護師2人、副主任護師2人共同查閱文獻，結(jié)合醫(yī)院情況初步制定ACS胸痛病人臨床分級護理方案，邀請4名心血管內(nèi)科工作年限≥10年的醫(yī)護專家對方案進行評估修改，接著選取22例ACS胸痛病人進行預試驗，結(jié)束后針對提出的問題再次完善，并最終確定ACS胸痛病人臨床分級護理方案，見表1。

表1 ACS胸痛病人臨床分級護理方案

1.2.2 培訓計劃與信息管理 ①培訓對象：心血管內(nèi)科全體護士及CCU全體護士。②培訓內(nèi)容：GRACE評分系統(tǒng)內(nèi)容及評分方法、分級護理內(nèi)容、研究的意義等。③培訓考核標準：得分≥90分為合格。④自病人入院起由專業(yè)受訓護士將病人臨床信息錄入GRACE評分軟件中，系統(tǒng)自動評分(1～372分)，并顯示危險層級。其中<108分為低危，109～140分為中危，>140分為高危。

1.2.3 實施 獲取GRACE評分后，醫(yī)生擬定醫(yī)囑，護士執(zhí)行3個層級的程序化干預措施，安排病人至對應(yīng)資質(zhì)的護理人員。①低危病人可自行完成床邊洗漱、飲食、服藥等基本生活自理活動，給予保守治療，無需常規(guī)吸氧，給予心電監(jiān)測，要求病人術(shù)后臥床12 h，做好潛在危險因素的預防。②中危病人日常生活護理由護理人員幫助完成，實施特級護理、病危通知，入院24～72 h監(jiān)測病人病情變化，增加GRACE評分頻率，依據(jù)評分波動預測并隨時做好有創(chuàng)治療準備。③高危病人常為早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后心律失常或猝死等發(fā)生高危群體，入院24 h內(nèi)日常生活護理由護理人員幫助完成，護士根據(jù)方案床邊嚴密監(jiān)測，預先準備好搶救設(shè)備，做好介入術(shù)前準備，加強溶栓藥物護理，避免一切不良刺激，要求病人臥床3～7 d。其余護理方式遵從表1。

1.3 觀察指標

1.3.1 不良心血管事件(MACE)及病死率[13-14]①MACE評估包括再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、非計劃再次血運重建、新發(fā)心力衰竭4項。再發(fā)心肌梗死(用)診斷依據(jù)：胸痛或胸悶完全消失后再發(fā)≥30 min，無法緩解，使用心電圖、心肌壞死標志物確診。再發(fā)心絞痛診斷依據(jù)：有胸痛或胸悶且完全消失后再發(fā)，使用心電圖、心肌壞死標志物確診。非計劃再次血運重建診斷依據(jù)：計劃外再次球囊擴張或介入治療。新發(fā)心力衰竭診斷依據(jù)：以紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為標準，比治療前加重。②記錄兩組病人死亡例數(shù)，計算病死率。

1.3.2 護理質(zhì)量評價 根據(jù)衛(wèi)生部頒布的護理管理標準對兩組護理質(zhì)量控制進行評價[15]，主要包括直接護理時間、分級護理合格率、護理措施到位率、住院時間4項評估指標。

2 結(jié)果

表2 兩組病人MACE及病死率情況比較

表3 兩組護理質(zhì)量評價情況比較

3 討論

ACS胸痛病人是急診科最常見癥狀，文獻調(diào)查指出，以急性胸痛為主訴的病人約占急診內(nèi)科疾病病人的18%，在三級綜合醫(yī)院急診病人中占比高達30%[16-17]。ACS胸痛低危病人入院接受了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，而約2/3的高危胸痛病人未接受正確的療護，加上急性胸痛表現(xiàn)各異，危險性差異大[18]。此外，傳統(tǒng)心血管監(jiān)護室分級就診護理級別常以一級護理為主，還包括特級護理，護理人員常忽視病人具體病情和個體護理需求，不利于疾病康復[19]。面臨ACS胸痛病情危重，完整信息缺乏等問題，借助高危胸痛護理分診技術(shù)及早實施診斷評估至關(guān)重要。

本研究應(yīng)用多項指南推薦、基于ACS多中心大規(guī)模前瞻性研究評估的GRACE評分系統(tǒng)[20-21]，其依據(jù)真實臨床病例對危險因素進行總結(jié)分析，幫助醫(yī)護人員快速、準確、科學地評估病人病情。根據(jù)該評分系統(tǒng)制定的分級護理方案設(shè)置3級監(jiān)護模式，指導護理人員對不同危重程度的病人采取分層次監(jiān)護，護理工作配備對應(yīng)級別護理人員，規(guī)避盲目執(zhí)行、經(jīng)驗式護理等情況，結(jié)果顯示，觀察組病人MACE總發(fā)生率及病死率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組病人直接護理時間明顯長于對照組，分級護理合格率、護理措施到位率明顯高于對照組，住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。這提示基于GRACE評分系統(tǒng)的臨床分級護理可明顯降低醫(yī)護人員對ACS胸痛病人病情的誤判率、誤處理率，提升護理質(zhì)量，減少不良事件發(fā)生。分析原因：①護士依據(jù)GRACE評分系統(tǒng)獲取病人風險等級，收集資料、明確觀察病情側(cè)重點，使護理工作有據(jù)可依，與病人家屬溝通說服力更強；②根據(jù)GRACE評分將病人分為低危、中危、高危，利于預檢分診時快速實施針對性的護理對策，便于分層管理，護理人員配置更合理，問題解決針對性更強，指導臨床選擇最佳治療時間段與方式，利于醫(yī)療資源合理利用；③可及時發(fā)現(xiàn)病人病情波動進行對癥處理，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升護理質(zhì)量。

綜上所述，基于GRACE評分系統(tǒng)的臨床分級護理應(yīng)用于ACS胸痛病人中，可明顯減少MACE發(fā)生風險，降低病死率，提高護理質(zhì)量。