胸腔引流管結合負壓球在單孔胸腔鏡肺葉切除術后病人加速康復中的應用

湯小華，崔玉琴，肖 華，梁 艷，路 虹

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是目前外科學發展的熱點和重點，旨在減輕應激反應、促進機體功能恢復、減少術后并發癥、減少住院時間和費用[1-2]。當前，胸外科肺疾病手術方式逐漸發展為單孔胸腔鏡，Liu等[3]提出的“非氣管插管麻醉胸部外科手術”的理念，結合“超前鎮痛”，將胸外科ERAS的實行推向一個新高度。然而，病人對胸腔引流管刺激引起的疼痛已超過手術切口的疼痛。傳統觀念認為肺部手術后留置上、下兩根胸腔引流管利于充分排氣和排液，近年來隨機對照研究發現，術后留置單根胸腔引流管不增加術后氣胸等并發癥，并能有效減輕術后疼痛[4]。然而，傳統胸腔引流管材質較硬，其造成肋間神經擠壓及對壁層胸膜刺激導致的術后疼痛既不利于病人咳嗽排痰，也不利于早期下地活動和康復鍛煉，反而延長胸腔引流管的留置時間，增加住院時間及費用[5-7]。胸腔閉式負壓引流裝置自20世紀40年代開始應用于臨床實踐，并在過去10年胸科臨床中日益普及。一些研究表明，在胸骨深部傷口感染病人中，胸腔閉式負壓引流與縮短住院時間和傷口愈合、降低再感染率和改善病人舒適度有關[8]。因此，大多數外科醫生認為胸科術后常規留置胸腔閉式負壓引流裝置是胸科的一線治療方法[9]。負壓引流球作為目前應用最廣的負壓引流裝置自研發以來得到臨床廣泛的推薦使用，通過萬方數據庫檢索“負壓引流球”，2000年—2019年共檢索出文獻1 144篇，其被廣泛應用于頭頸外科、乳腺外科、骨科、肝膽外科、胃腸外科、婦科惡性腫瘤切除術后術區傷口的引流，更易被病人接受，具有較高的安全性，有助于病人的快速康復。本研究將胸腔引流管結合負壓球引流應用于胸腔鏡下肺葉切除術后病人的加速康復中，探討其對病人術后引流量、引流時間、住院時間、術后并發癥及生活質量等方面的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年3月—2019年6月我院胸外科108例在單孔胸腔鏡下行肺葉切除術、術后行胸腔閉式引流的病人為研究對象。納入標準：①因肺癌或肺良性疾病需行胸腔鏡肺葉切除術的病人；②術前無凝血功能障礙及嚴重心、肝、腎功能不全的病人。③知情同意，自愿參與本研究的病人。排除標準：①合并其他腫瘤或者術中發現腫瘤轉移的病人；②合并有嚴重肝、腎功能不全的病人；③合并有嚴重心腦血管疾病的病人；④術中大出血、廣泛胸腔粘連的病人。共納入108例病人，隨機分為研究組和對照組各54例，兩組病人在性別、年齡、吸煙史、單孔胸腔鏡肺葉切除部位、術后病理類型、TNM分期上比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩組基線一致，具有可比性。見表1。本研究符合倫理原則。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 兩組病人均采取單孔胸腔鏡肺葉切除術及系統淋巴結清掃術，研究組病人術后采用胸腔引流管結合負壓球引流；對照組病人術后采用16 F聚氯乙烯引流管進行胸腔閉式引流。所有病人均在術后第1天進行胸部X線片檢查，觀察有無胸腔積液積氣、肺不張等情況。待胸腔引流量每日少于200 mL時，復查胸部X線片提示肺復張良好，予以拔除胸腔引流管，次日無不適即準予出院。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組病人術后引流量、引流時間及住院時間等；②記錄兩組病人在術后第1天～第3天的疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛無法忍受，分數越高說明疼痛越劇烈；③觀察兩組病人術后并發癥的發生情況，包括肺部感染、皮下氣腫、心律失常、肺不張等。④比較兩組病人引流前后肺功能，指標有用力肺活量占預計值百分比(FVC%)、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)和每分鐘最大通氣量(MVV)。⑤比較兩組病人的生活質量，參考簡明健康測量量表SF-36自制生活質量量表評價兩組病人的生活質量，共包括軀體功能、心理功能、社會功能、情感職能4個維度，得分越高說明生活質量越高。

2 結果

表2 兩組病人術后引流量、引流時間及住院時間比較

表3 兩組病人術后第1天～第3天VAS評分比較 單位：分

表4 兩組病人術后并發癥發生情況比較 單位：例(%)

表5 兩組病人引流前后肺功能比較

表6 兩組病人手術前后生活質量評分比較 單位：分

3 討論

胸腔引流是肺葉切除術后的常規治療措施，其目的是引流出胸腔內的積氣積液，恢復并維持胸腔內負壓，促進余肺復張，隨著余肺的恢復和復張，殘腔一般在3周內慢慢吸收至消失，從而胸腔積液會進入正常產生、吸收的循環環節[10-11]。肺葉切除術后需要放置胸腔引流管以促進術后恢復，持續引流可促進殘余肺的術后代償性容積增加，避免術后漏氣時發生氣胸[12]。微創開胸手術切口小、術后疼痛輕、恢復期短，減少了拔管后治療的風險。因此，電視胸腔鏡手術肺葉切除術已成為早期治療的金標準。盡管如此，術后胸導管的管理是必不可少的。疼痛控制在肺葉切除術后病人恢復及并發癥預防中起著重要的作用[13]，單孔胸腔鏡手術雖是微創手術，也會發生術后傷口疼痛。傳統引流管質地較硬、內徑大、為粗管，雖能充分引流，但不利于緩解術后傷口疼痛，從而影響病人早期下床活動及呼吸功能的鍛煉，不利于咳嗽排痰，還容易造成胸腔感染，增加胸腔積液和膿胸的發生，不符合加速康復的理念[14-15]。因此，胸腔引流管的選擇是很重要的，本研究中胸腔引流管結合負壓球引流對單孔胸腔鏡下肺葉切除術后病人的加速康復有明顯的效果。

3.1 胸腔引流管結合負壓球引流縮短了病人的引流時間及住院時間 肺葉切除術后常規采用三型胸腔閉式引流，切除術后進行持續負壓吸引時，血流動力學可能會因同側縱隔移位而波動，調節腔的負壓通常維持在-10～-8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，當出現大量氣胸或胸腔積液時可適當提高負壓(-13～16 cmH2O)，不超過病人胸痛耐受界限[16]，需要臨床經驗豐富的醫生決定該治療方案的適應證和連續觀察治療的效果。中心負壓吸引系統常用調壓表的范圍為0～100 kPa，每個刻度5 kPa，實現-8～-10 cmH2O(-0.785～-0.981 kPa)小負壓的調節難度大，并且限制了病人的活動，臨床難以廣泛應用。臨床上多采用術后負壓球引流可以保持持續負壓狀態，并且在排除積氣積液、重建胸膜腔負壓環境的同時，還能充分促進余肺復張[17]。研究結果顯示，研究組胸腔引流管結合負壓球引流較對照組16 F胸腔引流管更利于積液積氣排出，明顯縮短了病人的引流時間及住院時間。

3.2 胸腔引流管結合負壓球引流減輕了病人術后的疼痛 胸腔引流管結合負壓球引流的管徑小、材質柔軟且富有彈性，對肋間神經擠壓及壁層胸膜刺激明顯減輕。本研究結果顯示，研究組病人第2天和第3天的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。

3.3 胸腔引流管結合負壓球引流減少了病人術后并發癥的發生 胸腔鏡下肺葉切除術后常見并發癥有皮下氣腫、刺激性干咳、心律失常、傷口愈合不良、肺部感染及胸腔積氣等[18]。負壓球引流管內設計有比較特別的凹槽型裝置，可以防止管道扭轉或打折時堵塞而導致引流不暢；單向性閥門的特殊設計可以保持持續負壓的狀態，在盡可能排除積氣積液、促進余肺擴張的同時，避免了逆行感染的發生。負壓球引流管管徑小、材質柔軟且富有彈性，對肋間神經擠壓及壁層胸膜刺激明顯減輕[19]。雖然持續負壓吸引治療的肺葉切除術后膿胸復發率的臨床文獻報道較少，但通過充分引流膿液配合完善的支氣管殘端閉合，減少了傷口細菌定植和促進了健康肉芽組織形成，持續負壓引流也有助于預防復發性感染，從而減少術后并發癥的發生[20]。研究組共8例病人發生術后并發癥，發生率為14.81%，對照組共29例發生術后并發癥，發生率為53.70%，研究組病人術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。劉寶等[21]研究發現，新型胸腔引流管引流組并發癥發生率低于傳統胸腔引流管引流組，明顯減少了并發癥的發生。

3.4 胸腔引流管結合負壓球引流提高了病人的生活質量 與引流前相比，引流后兩組病人的軀體功能、心理功能、社會功能和情感職能評分均明顯升高(P<0.05)，且研究組病人的軀體功能、心理功能、社會功能和情感職能評分較對照組升高更明顯(P<0.05)?？赡茉驗椋盒厍灰鞴芙Y合負壓球引流應用于臨床，能明顯增加病人術后的引流量，促進肺功能的恢復，有利于病人快速康復，疾病的快速康復能進一步增強病人治療的信心，緩解不良情緒，從而提高病人的生活質量。

綜上所述，胸腔引流管結合負壓球在單孔胸腔鏡肺葉切除術后病人加速康復中的應用效果明顯，能明顯增加引流量，縮短引流時間和住院時間，減輕疼痛程度，降低術后并發癥的發生率，并且促進肺功能更好地恢復，從而提高病人的生活質量。