循證護理在重癥急性胰腺炎病人中應(yīng)用效果的Meta分析

郭春玲，黃樂清，馮麗顏，潘 璐

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)作為外科臨床常見的急腹癥之一，以腹痛、腹脹、發(fā)熱等為主要臨床表現(xiàn)。該病具有發(fā)病急、病情進展快、并發(fā)癥多、致死率高等特點，臨床上約有20%的病人出現(xiàn)病情危重，在疾病過程中發(fā)生局部或全身并發(fā)癥，并出現(xiàn)一個或多個臟器功能衰竭，即重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)。研究表明，重癥急性胰腺炎病人即使給予及時干預(yù)及治療，其仍有20%～30%的病死率[1]。

在循證醫(yī)學(xué)思想的影響下出現(xiàn)了一種新的護理觀念，即循證護理(evidence-based nursing,EBN)。其定義為護理人員在實施護理實踐的過程中，審慎明確地將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗以及病人意愿三者相互結(jié)合，獲取證據(jù)，并進一步制定臨床護理決策[2]。本次研究將采用Meta分析的方法，評價循證護理在重癥急性胰腺炎病人中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 通過檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于循證護理對重癥急性胰腺炎病人干預(yù)的隨機對照試驗，檢索時間自建庫至2019年11月。檢索主題詞包括循證護理、重癥急性胰腺炎、隨機對照試驗。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：臨床診斷為重癥急性胰腺炎的病人；年齡≥18歲；排除其他有明確原因引起腹痛的疾病，如急性膽管炎、急性膽囊炎、消化道穿孔、消化性潰瘍等。②干預(yù)措施：試驗組病人給予循證護理，對照組病人給予常規(guī)護理。③結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)包括病人住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及護理滿意度，次要結(jié)局指標(biāo)包括病死率及護理有效率。④研究類型：關(guān)于循證護理對重癥急性胰腺炎病人干預(yù)的隨機對照試驗，文種限定為中文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 包括重復(fù)發(fā)表的文獻、個案報道、綜述性文獻、回顧性研究等；未包含主要結(jié)局指標(biāo)或結(jié)局指標(biāo)描述不全的文獻；無法提供原始數(shù)據(jù)的文獻。由2名研究員嚴(yán)格按照上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立對文獻進行篩選，過程中如存在分歧，則由第3位研究員參與討論并協(xié)助判斷。

1.3 文獻偏倚風(fēng)險評價 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價指導(dǎo)手冊5.1.0[3]中“偏倚風(fēng)險評估”標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究員將納入的文獻進行質(zhì)量評價。

1.4 數(shù)據(jù)提取 數(shù)據(jù)提取范圍包括納入文獻題目、第一作者、發(fā)表年份、研究對象年齡、研究樣本量、干預(yù)措施方案、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Revman 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行提取和統(tǒng)計分析。對所有數(shù)據(jù)均采用點估計值及95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示，定量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)，定性資料采用比值比(odds ratio,OR)進行比較。對納入的研究采用χ2檢驗聯(lián)合I2統(tǒng)計量進行異質(zhì)性檢驗。若P<0.10，且I2>50%，說明納入研究存在異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；反之，則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，初步得到文獻627篇，去除重復(fù)文獻349篇；通過閱讀文獻題目及摘要排除文獻215篇；進一步閱讀全文排除文獻48篇；最終納入15項符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機對照試驗。各納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價(見圖1)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 住院時間 15項研究[4-18]均報道了病人住院時間的差異，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=95%)，通過逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，仍無法消除異質(zhì)性，故選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組病人住院時間短于對照組[MD=-5.98,95%CI(-7.05,-4.91),P<0.000 01]。見圖2。

2.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 15項研究[4-18]均報道了兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率的差異，各項研究間不存在異質(zhì)性(P=1.00,I2=0%)，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組[OR=0.21,95%CI(0.15,0.30),P<0.000 01]。見圖3。

2.3.3 護理滿意度 15項研究[4-18]均報道了兩組病人護理滿意度的差異，各項研究間不存在異質(zhì)性(P=1.00,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組病人護理滿意度高于對照組[OR=7.22,95%CI(4.64,11.23),P<0.000 01]。見圖4。

2.3.4 病死率 有4項研究[9，14，16-17]報道了兩組病人病死率的差異，各項研究不存在異質(zhì)性(P=0.84,I2=0%)。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組病人病死率低于對照組[OR=0.09,95%CI=(0.02,0.34),P=0.000 4]。見圖5。

2.3.5 護理有效率 7項研究[6-7，12-16]報道了護理有效率的差異，共574例病人。各項研究間不存在異質(zhì)性(P=0.81,I2=0%)。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組病人護理有效率高于對照組[OR=6.46,95%CI(3.37,12.37),P<0.000 01]。見圖6。

3 討論

重癥急性胰腺炎是一種病因復(fù)雜、進展迅速、并發(fā)癥多、病死率高的急腹癥，由于人們生活及飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率逐年上升。近年來相關(guān)文獻報道，重癥急性胰腺炎的發(fā)病率約為13～45/10萬[19]。過度飲酒、膽管內(nèi)存在結(jié)石、胰腺組織感染等均可誘發(fā)重癥急性胰腺炎[20]。其可引起局部和全身并發(fā)癥，包括胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胰腺膿腫等，甚至出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能障礙及衰竭，危及病人生命。隨著近年來的不斷探索，對本病的臨床治療方案也在不斷改進，明顯降低了病人的病死率。與此同時，除了臨床上不同的治療手段外，有效的護理方案對重癥急性胰腺炎病人也極為重要。臨床研究表明，優(yōu)質(zhì)護理在重癥胰腺炎病人中應(yīng)用效果良好，能提高臨床治療效果和護理滿意度，減少不良反應(yīng)發(fā)生，改善病人生活質(zhì)量[21]。循證護理是一種有證可循的新型護理方式，其通過證據(jù)、臨床及病人相互結(jié)合，從臨床實際及病人意愿出發(fā)，通過不同的科研結(jié)果尋找證據(jù)，最終得出最優(yōu)的護理方案。通過循證護理，醫(yī)護人員可提前預(yù)測病人及家屬可能出現(xiàn)的問題，故能做好各項醫(yī)療準(zhǔn)備工作，為病人提供優(yōu)質(zhì)、全面的護理服務(wù)；同時，護士能自身加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以提升自身專業(yè)技能，增加護理水平，提升護理質(zhì)量，為病人提供更有效的護理[22]。

本次Meta分析結(jié)果顯示，應(yīng)用循證護理干預(yù)后，試驗組病人住院時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯降低，同時病人的護理滿意度及護理有效率明顯升高。本次研究一共納入15篇文獻，均為國內(nèi)隨機對照試驗，但大部分研究者均未提及研究過程中是否采用盲法及分配隱藏方法。此外，本次研究所納入的文獻均為小樣本研究，且本研究僅對已發(fā)表的文獻進行檢索，對未發(fā)表或正在進行的試驗存在漏檢。最后，病人住院時間存在異質(zhì)性且無法消除，考慮其很可能與不同醫(yī)院治療方案差異有關(guān)。以上所述，均可能導(dǎo)致研究存在偏倚，故仍需謹(jǐn)慎參考研究結(jié)果，日后仍需要更多大樣本、多中心的臨床試驗進行更深入的研究。

綜上所述，循證護理的整體應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)護理，能更好地促進重癥急性胰腺炎病人的康復(fù)。