超聲輔助定位胸椎水平的準確性及影響因素分析

章曉丹 王宏宇 高玉潔 韓 流

硬膜外鎮痛及各種外周神經阻滯是多模式鎮痛的重要組成部分。在不同的椎體節段進行麻醉或鎮痛，其阻滯平面不同。準確識別目標椎體水平是確保最佳麻醉和鎮痛效果的重要前提，且能夠最大程度減少副作用。臨床工作中，麻醉醫師常通過體表標志進行觸診定位，準確性有限。一項對比觸診與超聲輔助定位腰椎準確率的研究發現，應用觸診定位腰椎的準確率僅30%［1］，而超聲輔助定位準確率可達71%～77%［2-3］，顯然超聲對腰椎定位的準確率明顯優于觸診。目前在胸椎水平進行超聲定位的準確率研究尚少，本研究擬對體表標志觸診法和超聲輔助定位法定位胸椎的準確率進行探討和比較。

資料與方法

一、研究對象

選取 2019 年10 月至 2020 年1 月在我院行脊柱手術的患者 48 例，男 19 例，女 29 例，年齡 18～90 歲，中位數65.5 歲；身高146～189 cm，中位數160.0 cm；體質量41～90 kg，中位數 61.0 kg；體質量指數（BMI）17.8～32.8 kg/m2，中位數24.3 kg/m2。美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除頸胸椎節段手術史和脊柱畸形者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用美國Sonosite Edge Ⅱ便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，rC60xi凸陣探頭，頻率2～5 MHz；美國GE OEC Fluorostar C 臂機。患者入室后行無創血壓、心電、脈氧飽和度監護，記錄年齡、性別、身高及體質量等信息。在外科醫師的協助下行統一的俯臥位脊柱手術體位擺放，然后由一名熟練觸診定位的麻醉醫師通過體表標志觸診確定第7 頸椎（C7）棘突，再向尾側依次觸診直至確定第7胸椎（T7）棘突位置并標記為T7a。由另一名熟練脊柱超聲的麻醉醫師將探頭放置于頸椎水平橫切面上下掃查，根據頸椎棘突形態特征確定 C7 棘突：C3～C6 各棘突短且末端有分叉，C7 棘突長且棘突尾部無分叉。隨后向尾側掃查確定T1 棘突和橫突位置，在橫突剛剛消失處標記為T1b，如此向尾側依次掃查確定T7b，見圖1。最后由脊柱外科醫師通過C 臂機拍攝患者正位圖像確定T7 位置，判定T7a和T7b是否準確。在定位過程中，兩名麻醉醫師互不知道對方T7定位位置。

2.觀察指標：計算并比較體表標志觸診法與超聲輔助定位法的準確率。以BMI 25 kg/m2作為正常與超重界限，以年齡65 歲作為中年與老年界限，分析BMI、年齡對兩種方法定位T7準確率的影響。

三、統計學處理

應用SPSS 22.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，組內比較采用重復測量的方差分析，組間比較行t檢驗；非正態分布的計量資料組間比較行秩和檢驗。計數資料以例或率表示，組間比較行χ2檢驗，若頻數<5 采用Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

納入的48 例患者中，1 例因觸診胸椎棘突困難歸為觸診錯誤。

一、兩種定位方法準確率比較

以C 臂機檢查結果為標準，超聲輔助定位法定位T7 的準確率為85.4%，高于體表標志觸診法52.1%，差異有統計學意義（P<0.05）。體表標志觸診法將T7 錯誤定位于T8、T9 的發生率分別為39.6%、4.2%；超聲輔助定位法T7定位偏向尾側的發生率為8.3%。見表1。

表1 體表標志觸診定位與超聲輔助定位法定位T7的準確率比較 例

二、BMI對兩種定位方法準確率的影響

本研究 BMI<25 kg/m2和 BMI≥25 kg/m2者 分 別有30、18例。不同BMI患者超聲輔助定位法定位T7的準確率均高于體表標志觸診法，差異均有統計學意義（均P<0.05）；相同BMI患者超聲輔助定位法定位T7的準確率均較體表標志觸診法高，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表2。

圖1 超聲輔助定位頸椎和胸椎橫切面圖像

表2 BMI對T7定位準確率的影響 例

三、年齡對體表標志觸診法及超聲輔助定位法的準確率的影響

不同年齡患者超聲輔助定位法定位T7的準確率均高于體表標志觸診法，差異均有統計學意義（均P<0.05）；相同年齡患者超聲輔助定位法定位T7 的準確率均較體表標志觸診法高，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表3。

表3 年齡對T7定位準確率的影響 例

討 論

目前臨床觸診定位T7 棘突水平常用的方法有兩種：根據C7 棘突位置向尾側觸診定位T7；位于解剖體位時兩側肩胛下角連線與脊柱交界點即為T7 棘突水平。Teoh 等［4］研究發現前者定位的準確率高于后者，但兩者準確率均較低。超聲定位腰椎間隙已在臨床工作中廣泛使用［5］。然而應用超聲定位胸椎的準確率的研究尚少，故本研究比較了體表標志觸診定位法與超聲輔助定位法定位T7水平的準確率及影響因素。

文獻［2，3，5-7］報道超聲確定腰椎、胸椎水平或椎間隙時多通過矢狀位確定骶骨位置后再向頭側掃查，也有研究［8］通過矢狀位確定第12 肋繼而確定目標胸椎水平及間隙。這兩種定位方法多數情況下可行，但部分人群由于腰椎骶化或第12 肋缺失等原因可致定位不準確。為避免上述問題，本研究選擇使用橫切面掃查，依據頸胸椎解剖形態差異定位T7。根據Teoh 等［4］的研究，胸椎棘突呈疊瓦狀分布，棘突末端與椎體經常并不在同一水平，胸椎中下段更明顯，此外，在預試驗中發現，超聲輔助定位T7 棘突末端困難，故本研究使用超聲輔助定位T7時并不依賴胸椎棘突末端，而是通過相應橫突和肋骨的超聲顯影。

本研究中，體表標志觸診法定位T7 時43.8%的患者低于T7 水平，僅2.0%高于T7 水平；超聲輔助定位T7 時，偏向尾側和偏向頭側的概率分別為8.3%和6.3%，說明兩者方法進行定位時均有可能偏離，這與其他學者使用不同超聲輔助定位椎體的方法結果基本相符［7-9］。結合本研究結果分析：①本研究進行觸診定位時發現部分患者的T1 棘突與C7 棘突一樣凸出體表，少部分患者T1棘突較C7更凸出體表，導致使用C7棘突作為體表標志觸診定位時，結果更易偏向尾側。②胸椎呈疊瓦狀的排列特點使部分患者T7 棘突末端位于 T8 水平［4］，從而誤將 T8 定位為 T7。而超聲橫切面掃查椎體能夠根據C6、C7 與T1 形態上的差異能更準確地識別C7，避免了C7、T1 的判斷錯誤；其次，超聲輔助定位時不受椎體棘突末端位置的影響，從而較體表標志觸診法提高了定位T7的準確率。雖然如此，但其準確率依然僅85.4%。由此可知存在影響超聲輔助定位法準確率的不利因素。分析其原因，超聲輔助定位法顯示的局部解剖實時圖像為二維平面圖像，存在不同平面圖像的重疊、偽影等，從而影響對目標棘突與椎體的判斷。

根據臨床工作經驗，肥胖患者進行體表標志觸診定位通常情況下存在一定的困難，BMI值越大，定位準確率越低。但本研究結果與預期不符，可能因為本研究僅以BMI 25 kg/m2為界限，并未對肥胖患者細化分組，故更加詳實的結果還有待進一步研究。另一方面，隨著年齡的增長，脊柱韌帶鈣化，椎間隙變窄，肌肉萎縮，含水量減少等一系列退行性變增加超聲識別解剖結構的難度，繼而使椎體定位難度增加。然而本研究發現在不同年齡患者中，兩種方法定位T7 水平時，其組內準確率比較差異無統計學意義。脊柱及周圍組織解剖結構的老年性改變會影響超聲圖像的識別，但在使用超聲進行脊柱水平定位時，并不需要準確辨認椎管內及周圍的精細結構，僅需辨認脊柱的骨性結構即可。因此，本研究發現在定位T7 時，年齡并不影響超聲輔助定位法的準確率。

本研究的不足：目標節段定為T7，本研究結果僅在T7水平具有參考意義，其余脊柱節段還需進一步研究；僅在俯臥位脊柱手術體位下進行此研究。

綜上所述，應用超聲輔助定位法定位T7的準確率高于體表標志觸診法，在進行硬膜外麻醉及神經阻滯前可先應用超聲進行定位，以達到最佳的麻醉或鎮痛效果。