超聲在肺纖維化中的應用進展

張 雪 張群霞

肺纖維化是肺間質疾病中的一大類，是肺組織受損后異常修復所致的病理現象，表現為成纖維細胞過度增殖和細胞外基質過度沉積，導致肺組織結構破壞、功能受損［1］。本病預后極差，研究［2］表明大多患者確診后中位生存時間僅2～3年。因此，早期診斷和及時干預對改善患者預后至關重要。目前臨床上主要根據病史、臨床表現、影像學及肺功能檢查等綜合分析診斷肺纖維化，其中高分辨率計算機斷層掃描（HRCT）被認為是其影像學診斷“金標準”［3］，但價格昂貴且有放射性損傷。隨著超聲技術的發展，有關超聲在肺部疾病中的應用越來越多［4-5］，本文就超聲在肺纖維化診斷、治療隨訪中的價值及其相關進展進行綜述。

一、肺纖維化的超聲表現

基于肺為含氣組織的特性，二維超聲在診斷肺間質疾病時，主要通過觀察胸膜線的改變、實變及偽影。①胸膜線的改變：當超聲垂直射入胸壁時，超聲于臟層胸膜和肺組織表面與肺泡內氣體間產生強反射，在二維聲像圖上呈一與胸壁平行的線狀強回聲，稱胸膜線，厚度常<2 mm；肺纖維化患者的胸膜線厚度>3 mm，并可能出現形態改變［4］。②實變：文獻［6］報道根據聲像圖上從胸膜線到胸膜線下實變最低處的距離，可分為大實變（>5 mm）和小實變（≤5 mm），小實變在聲像圖上常表現為圓形或橢圓形低回聲；大實變常表現為楔形。彩色多普勒超聲常可觀察到數厘米大小的實變內正常的血管模式。③重A 線：研究［6］發現肺纖維化患者中存在“多重A 線”，也稱為Am 線，其是指胸膜下呈水平、數量眾多的混響偽像，由胸膜線產生，并向屏幕邊緣延伸，底部寬、頂部窄、不消失。目前關于該線的形成機制尚不清楚。④B線：肺水腫或肺間質病變時，肺泡及肺間質內液體量增加，氣、液間的聲阻抗差增大，超聲在氣體和水的界面上產生強烈的混響，形成的彗星尾征即B 線，增厚的小葉間隔呈低回聲，為B線間距。B線表現為起自并垂直于胸膜線、向后直達屏幕邊緣的彗尾樣強回聲線，與肺呼吸運動同步移動［7］。

二、超聲在肺纖維化診斷中的應用

Zhang等［8］應用肺超聲表面波彈性成像（LUSWE）評估間質性病變，結果顯示包括系統性硬化癥在內的結締組織病合并肺間質性疾病患者的肺表面波速度明顯高于健康對照者，差異有統計學意義（P<0.001）。但目前研究較多的是患者部分肋間隙的 B 線數量及胸膜線的變化。Sperandeo 等［9］對 84 例肺纖維化患者進行超聲檢查，結果發現胸膜線改變與肺纖維化有關，所有患者下肺后葉均存在胸膜線增厚。該學者進一步對175例系統性硬化癥（SSc）患者進行分析，證實了胸膜線厚度與肺纖維化的嚴重程度相關，彌漫性SSc 患者胸膜線厚度為3～5 mm，更嚴重者胸膜線厚度>5 mm，而26 例HRCT 未發現肺纖維化表現患者和5 例HRCT 表現正常者的胸膜線厚度僅3 mm［10］。兩次試驗結果表明，胸膜線厚度與肺纖維化程度相關，胸膜線厚度3 mm 可能是健康人與肺纖維化患者間的分界點，可為早期篩查提供方向。

目前已有研究［11-12］證實B線與HRCT在評估肺纖維化間具有良好的相關性。Hasan 等［13］通過比較61 例肺間質疾病患者的超聲及HRCT 表現，發現所有患者的肺超聲表現均存在雙側彌漫B 線，且兩條B 線的間距與胸部HRCT 評估的嚴重程度有關，兩條B線間距>7 mm與網格狀改變及蜂窩肺表現均相關（均P<0.001）。Tardella 等［14］對 40 例系統性硬化癥-肺間質疾病（SSc-ILD）患者進行分析，證實了B 線數量與HRCT 在Warrick評分的相關性較好（r=0.958，P=0.0001；受試者工作特征（ROC）曲線得出以10 條B 線為截斷點，與顯著SSc-ILD 存在最大陽性似然比（12.52），即SSc-ILD患者肺部超聲存在10條以上B線時應高度懷疑肺間質疾病。基于超聲全面掃查并統計雙側前、中、后胸壁的 B 線數量耗時過長，Vassalou 等［15］提出簡化的16 肋間掃查法，其結果與56肋間掃查結果和HRCT結果在評價特發性肺纖維化中均有較好的相關性（均P<0.0001）。Xie等［16］通過薈萃分析11 項肺超聲診斷為結締組織病合并肺間質疾病的研究（包括10、14、50、65、72 個肋間），發現簡化的14 肋間掃查法具有較好的敏感性和特異性，分別為0.982（95%可信區間：0.904～1.000）和0.875（95%可信區間：0.710～0.965）。B線在評估肺纖維化中具有一定價值，但具體的掃查肋間數可能需要進一步的研究規范。

三、超聲在肺纖維化患者隨訪中的應用

研究［17］表明肺纖維化患者呼吸困難的原因可能與呼吸肌功能障礙有關，尤其是膈肌功能障礙，隨著病程進展，患者限制性呼吸困難加重。目前超聲已應用于測量膈肌移動度［18-19］。Boccatonda 等［20］發現特發性肺纖維化組的膈肌移動度明顯低于健康對照組（P<0.05），尤其是在深呼吸時降低更明顯，提示特發性肺纖維化患者的用力肺活量降低與膈肌移動度間存在的相關性，超聲可成為評估功能性呼吸功能變化的方法。

Zhang 等［21］對52 例臨床診斷的肺間質疾病患者（包括合并結締組織病、特發性肺纖維化等）平均隨訪（9.2±3.5）個月，結果發現下外側和后部肺表面波速度的變化與臨床評估結果相關性良好。因LUSWE 提供了肺表面波速度的定量變化，可能有助于定量評估肺間質疾病的進展。目前關于肺超聲應用于肺間質疾病隨訪中的研究少，需要通過更多大樣本量、多中心研究進一步闡明其價值。

四、超聲在肺纖維化評估中的局限性及展望

相較于HRCT，超聲具有價格低廉、簡便易行、安全無輻射、可操作性強等優點，更易推廣且易被患者接受。研究［22］表明初學者經過短期（2 h）培訓，在掃描11 個區域后即能熟練地通過超聲量化B線，證實其操作簡便易行。但超聲檢查結果受患者自身因素的影響較大，肥胖、肋間隙狹窄、肺氣腫均可能導致圖像質量差，使診斷不準確。另一方面，有研究［23］表明健康人的肺部超聲掃查也可能出現B線，故未來需要更多的研究來確定健康人群的B線數量臨界值。基于超聲技術的不斷發展和其無可替代的優勢，相信其未來在肺部疾病的評估中將具有重要價值。

五、小結

隨著超聲逐漸應用于診斷肺部疾病診斷，其擁有良好的發展前景。雖然目前對于超聲診斷肺纖維化尚無統一標準和指南，但相信隨著未來的深入研究，超聲在肺纖維化診斷中具有重要地位。