超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯在老年食管癌術后鎮(zhèn)痛中的應用價值

燕麗麗 薛春竹 何菊芳 王 歡 李靜輝

老年患者器官生理機能減退，其儲備和補償功能逐漸降低，藥代動力學變化及認知功能降低均可導致術后鎮(zhèn)痛上存在較大的個體差異［1］。尤其對于開胸手術患者，術后疼痛不僅引起機體嚴重的應激反應，對其心肺功能的影響也較大，甚至發(fā)生肺部感染等較嚴重的術后并發(fā)癥［2］。炎癥反應的產(chǎn)生是誘導患者多器官功能障礙的基礎，有效的圍手術期鎮(zhèn)痛不僅可以降低患者的疼痛程度，還能降低炎癥反應水平，減少開胸手術后肺部和心血管并發(fā)癥的發(fā)生［3］。因此，對老年開胸手術患者圍手術期進行有效的鎮(zhèn)痛對促進患者術后康復具有積極的作用。本研究旨在探討超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯（PVNB）對老年食管癌開胸手術患者術后鎮(zhèn)痛和應激、炎性因子水平的影響。

資料與方法

一、研究對象

選取 2017 年 5 月至 2019 年 11 月我院心胸外科于全身麻醉下行食管癌開胸手術的老年患者90 例。入選標準：①經(jīng)病理確診為食管癌；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；③由同一組醫(yī)護人員實施手術。排除標準：①合并胸廓畸形或椎管疾病；②帶狀皰疹病史或神經(jīng)肌接頭疾病；③自身免疫學疾病或結締組織病；④肺部感染；⑤伴有其他系統(tǒng)的重大疾病不能耐受麻醉或手術。應用信封抽簽法隨機分為超聲引導下連續(xù)PVNB 麻醉復合全身麻醉組（PVNB 組）和單純?nèi)砺樽斫M（對照組），每組45 例。其中PVNB 組男26例，女19例，年齡60～79歲，平均（70.6±7.1）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.1±2.0）kg/m2，ASA 分級：Ⅰ級20 例、Ⅱ級16例、Ⅲ級9例；食管腫瘤位置：上段7例、中段18例、下段20 例。對照組男 28 例，女 17 例，年齡 60～79 歲，平均（70.1±6.7）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.2±2.4）kg/m2，ASA 分級：Ⅰ級15例、Ⅱ級23例、Ⅲ級7例；食管腫瘤位置：上段8例、中段 19 例、下段 18 例。兩組年齡、性別、ASA 分級、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤部位等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.對照組：行常規(guī)全身麻醉，麻醉誘導：咪達唑侖0.03 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，依托咪酯 0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。插入雙腔支氣管導管，呼吸機控制呼吸，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓、血壓、血氧飽和度等。麻醉維持：微量泵持續(xù)泵入丙泊酚6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼30 μg·kg-1·h-1，術中監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS），維持BIS 值40～60。術后給予靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵總劑量100.0 ml，包括托烷胺（0.1 mg/ml）和芬太尼（10 μg/ml），負荷劑量2.0 ml，背景劑量2.0 ml/h，追加劑量0.5 ml，鎖定時間30 min。

2.PVNB 組：于全身麻醉前行超聲引導下連續(xù)PVNB。使用GE a-200 E 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7.5 MHz。患者取側臥位，彎曲背部，于超聲引導下進行椎旁間隙穿刺導管，探頭頻率設定為7 MHz，穿刺點在手術側第4胸椎（T4）棘突的下端2.5～3.0 cm 處，調(diào)整探頭位置，觀察超聲窗口內(nèi)胸膜線強回聲，確定T4棘突，將針插入平面，在超聲引導下調(diào)整穿刺針，依次穿透皮膚、外周肌肉和肋內(nèi)膜到達椎旁間隙（圖1），給予0.375%羅哌卡因15 ml，然后取平臥位，阻滯范圍為T4～T8。全身麻醉的麻醉誘導及維持過程同對照組，術后接電子輸注泵，0.250%羅哌卡因250 ml，背景劑量5 ml/h，同時按對照組方案給予靜脈鎮(zhèn)痛。

圖1 超聲引導PVNB穿刺示意圖

三、觀察指標

1.疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物用量及不良反應：分別于術后 2 h、6 h、12 h、24 h 及 48 h 采用視覺模擬疼痛評分（VAS）評估患者靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下疼痛情況，VAS 范圍0～10 分，評分越高，表示疼痛越重。記錄兩組患者鎮(zhèn)痛藥物用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及藥物不良反應發(fā)生情況。

2.應激反應：于術前及術后24 h 分別采集空腹靜脈血6 ml，低溫分離血清，深低溫保存，分批檢測血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。使用HH 6003γ 放射免疫分析儀（北京核海高技術有限公司），采用放射免疫法檢測NE、E、Cor，試劑盒購自天津原子能研究所；使用SKSWKC-100 酶標儀（北京中西遠大科技有限公司），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-6、IL-10、TNF-α，試劑盒購自浙江碧云天生物科技公司，檢測過程均嚴格按照試劑使用說明書進行。

3.術后肺部感染發(fā)生情況：觀察兩組患者術后肺部感染發(fā)生情況，診斷標準為2016版醫(yī)院感染診斷標準中肺部感染診斷標準［3］。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、兩組在靜息和咳嗽狀態(tài)下的VAS比較

PVNB組術后2 h、6 h及12 h在靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下的VAS 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表1。

二、兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、芬太尼用量和藥物不良反應發(fā)生情況比較

PVNB 組術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、芬太尼用量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；PVNB 組藥物不良反應發(fā)生率（8.89%）低于對照組（26.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

三、兩組血清應激反應指標比較

兩組術前血清NE、E、Cor 比較差異均無統(tǒng)計學意義；術后 24 h 血清 NE、E、Cor 均較術前增高，PVNB 組血清NE、E、Cor 均較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

四、兩組血清炎性因子指標比較

兩組術前血清IL-6、TNF-α、IL-10 比較差異均無統(tǒng)計學意義；術后 24 h 血清 IL-6、TNF-α 均較術前增高，IL-10 均較術前降低（均P<0.05）；PVNB 組術后24 h 血清 IL-6、TNF-α 均較對照組降低，IL-10 水平較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表3。

表1 兩組在靜息和咳嗽狀態(tài)下VAS比較（） 分

表1 兩組在靜息和咳嗽狀態(tài)下VAS比較（） 分

組別PVNB組對照組t值P值靜息狀態(tài)咳嗽狀態(tài)術后2 h 3.11±0.84 4.40±0.90-7.029 0.000術后6 h 3.29±0.85 4.01±0.90-3.902 0.000術后12 h 4.41±1.10 5.13±1.26-2.888 0.005術后24 h 2.76±0.89 2.92±1.03-0.788 0.433術后48 h 1.93±0.61 2.03±0.66-0.746 0.457術后2 h 4.00±0.86 5.63±0.92-8.682 0.000術后6 h 4.71±0.98 5.72±0.94-4.989 0.000術后12 h 4.90±1.25 5.54±1.17-2.508 0.014術后24 h 4.17±0.96 4.26±0.92-0.454 0.651術后48 h 2.45±0.86 2.60±0.82-0.847 0.399

表2 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、芬太尼用量、藥物不良反應發(fā)生情況比較

五、兩組術后肺部感染發(fā)生情況

PVNB 組術后發(fā)生肺部感染2 例（4.4%），對照組術后發(fā)生肺部感染6 例（13.3%），PVNB 組術后肺部感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.216，P=0.014）。

表3 兩組術前、術后血清應激反應指標和炎性因子指標比較（）

表3 兩組術前、術后血清應激反應指標和炎性因子指標比較（）

與術前比較，*P<0.05。NE：去甲腎上腺素；E：腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇；IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-10：白細胞介素-10

組別NE（ng/L）術前149.2±44.2 155.0±41.7-0.640 0.524術后24 h 210.8±58.2 246.3±63.0-2.777 0.007 E（ng/L）術前109.6±22.3 104.2±25.7 1.065 0.290術后24 h 166.4±28.9 191.8±36.3-3.672 0.000 Cor（ng/L）術前165.9±38.1 171.0±40.2-0.618 0.538術后24 h 244.1±43.3 279.0±47.5-3.642 0.000 IL-6（ρg/ml）術前113.4±28.5 110.0±30.0 0.551 0.583術后24 h 149.2±33.1*170.2±36.4*-2.863 0.005 TNF-α（ng/ml）術前1.89±0.54 1.70±0.61 1.564 0.121術后24 h 2.64±0.94*3.30±1.10*-3.060 0.003 PVNB組對照組t值P值IL-10（ρg/ml）術前84.57±12.09 85.06±18.94 0.517 0.492術后24 h 61.57±10.39*42.76±11.42*8.296 0.000

討 論

食管癌是胸外科常見的惡性腫瘤之一，目前開胸手術是其主要的治療方式，患者不但面臨較大的手術創(chuàng)傷，且術后疼痛導致患者呼吸、咳嗽的能力受到限制，增加了術后氣道分泌物墜積等風險［4-5］。既往研究［6］發(fā)現(xiàn)圍手術期疼痛不但能夠引起機體的應激反應，還可導致炎癥因子大量釋放，引起炎癥反應。老年患者由于機體的調(diào)節(jié)功能減弱，器官的代償功能下降，圍手術期因疼痛刺激引起不良反應的風險更大，因此術后鎮(zhèn)痛尤為重要［7］。

靜脈鎮(zhèn)痛泵是最常見的術后鎮(zhèn)痛方法，但由于老年患者對鎮(zhèn)痛藥物的耐受程度下降，不僅不良反應增多，且鎮(zhèn)痛也多不充分。PVNB是指將局部麻醉藥注入椎旁間隙，在注射部位同側產(chǎn)生體內(nèi)和交感神經(jīng)阻滯，從而達到鎮(zhèn)痛的目的［8-9］。氣管插管全身麻醉復合胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛良好，可抑制應激反應，改善心肌供血和供氣，減少麻醉藥物的用量、喚醒和術后恢復時間等［10］。超聲引導下連續(xù)PVNB 在超聲圖像的引導下，提高了穿刺的成功率，增強了圍手術期鎮(zhèn)痛效果［11］。本研究 PVNB 組采用 PVNB 聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵進行術后鎮(zhèn)痛，結果顯示術后2、6、12 h PVNB組患者的鎮(zhèn)痛效果均明顯優(yōu)于對照組，而且術后芬太尼用量及靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均少于對照組，不良反應也明顯減少（均P<0.05），說明超聲引導下連續(xù)PVNB麻醉復合全身麻醉能夠在減少患者術后鎮(zhèn)痛藥物用量的同時提高鎮(zhèn)痛效果，減少相關不良反應的發(fā)生［12］。

術后疼痛是引起患者機體應激反應的主要原因之一，不僅導致血管活性激素的大量釋放，引起心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定，還導致炎癥介質(zhì)的釋放，引起多器官功能的損害［13-15］。本研究結果發(fā)現(xiàn)，PVNB 組術后24 h 的NE、E、Cor 均低于對照組，且 IL-6、TNF-α 增高程度低于對照組，IL-10 降低程度也明顯低于對照組（均P<0.05），說明PVNB 組炎性介質(zhì)的變化小于對照組。PVNB 能夠阻斷椎旁神經(jīng)節(jié)的沖動傳導，因此術中及術后的疼痛刺激傳入均明顯減少，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反饋作用減弱，而經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛藥物與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關的受體結合，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其對疼痛信號傳入神經(jīng)沖動的傳導并不能阻斷，因此疼痛刺激信號仍會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反饋性調(diào)節(jié)，導致相關激素的水平變化，其可能是PVNB 能夠降低機體應激反應及炎性介質(zhì)釋放的機制之一。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)PVNB 組患者術后肺部感染的發(fā)生率明顯降低，分析原因可能與在改善鎮(zhèn)痛效果后能夠促進患者咳嗽及排痰，減少呼吸的痰液及分泌物墜積的風險有關。

綜上所述，超聲引導下連續(xù)PVNB 能夠提高老年食管癌患者開胸手術后的鎮(zhèn)痛效果，減輕機體的應激反應和炎性介質(zhì)的釋放，減低肺部感染發(fā)生的風險，具有較好的臨床應用價值。