高分辨率血流聯(lián)合時(shí)間-空間復(fù)合成像技術(shù)對帆狀胎盤的診斷價(jià)值

李天剛 王夢麟 王 健 馬 斌 祁平安 吳雪嬌 聶 芳

超聲不僅可以檢查胎兒畸形、監(jiān)測圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，還能夠發(fā)現(xiàn)胎兒羊水及胎盤等附屬物的異常。帆狀胎盤（VCI）為臍帶插入胎盤之前走行于胎膜內(nèi)，常合并血管前置而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率增加［1］。VCI發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，單胎妊娠中VCI發(fā)生率約1%，前置胎盤中發(fā)生率更高［2］，其危險(xiǎn)因素包括雙葉胎盤、副胎盤、使用輔助生殖技術(shù)及多胎妊娠［3］，準(zhǔn)確診斷VCI 對臨床決策極為重要。目前臨床診斷VCI 主要采用二維超聲及CDFI，但二維超聲不能顯示VCI 內(nèi)胎膜，CDFI 不能立體顯示VCI 胎膜內(nèi)血流的整體分布，導(dǎo)致臨床診斷VCI 較困難。本研究探討高分辨率血流（HD-FLOW）聯(lián)合時(shí)間-空間復(fù)合成像（STIC）技術(shù)對VCI 的診斷價(jià)值，旨在為其臨床診斷提供可靠依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

收集 2018 年 1 月至 2020 年 1 月我院 51 例經(jīng)超聲診斷為VCI 胎兒（VCI 組）的超聲及臨床資料，孕婦年齡20～42 歲，平均（29.1±3.8）歲；孕22+2～40+1周，中位數(shù)孕28+5周；均為單胎。其中5 例孕婦合并貧血，4 例合并妊娠期糖尿病，3例合并亞臨床甲狀腺功能減退，4例合并早產(chǎn)，均經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查診斷為VCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎、失訪者、圖像和臨床資料不全者。另隨機(jī)選取同期于我院門診經(jīng)超聲檢查提示正常胎兒51例（對照組），孕婦年齡22～39 歲，平均（28.8±4.5）歲；孕22+2～40+1周，中位數(shù)孕28+5周；均為單胎。對照組排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并癥（妊娠期糖尿病、高血壓及甲狀腺功能異常）者；雙胎；羊水過少或過多。兩組孕婦年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選孕婦均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8、E 10 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部容積探頭，頻率2.0～5.0 MHz。首先行產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查判斷胎兒是否合并結(jié)構(gòu)異常，獲取臍帶胎盤插入點(diǎn)二維圖像，應(yīng)用HD-FLOW 觀察臍帶胎盤插入點(diǎn)處臍帶血流分布情況，記錄臍帶插入胎盤前是否有分支血管在胎膜內(nèi)走行及血管數(shù)目，判斷有無VCI；應(yīng)用STIC對臍帶插入點(diǎn)處血流立體成像，調(diào)整X、Y及Z軸獲得插入點(diǎn)處血流立體形態(tài)，判斷有無VCI。啟動彩色多普勒超聲，將多普勒取樣線放置于游離段臍帶，保持多普勒取樣線和臍動脈血流平行（角度≤30°），獲取3 個(gè)以上周期的連續(xù)頻譜，測量血流頻譜參數(shù)：收縮期峰值流速與舒張末期流速比值（S/D）、搏動指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）。所有參數(shù)連續(xù)測量3 次取平均值。

隨訪兩組胎兒至出生，胎兒宮內(nèi)死亡或合并結(jié)構(gòu)畸形隨訪至引產(chǎn)后，觀察兩組生后胎盤形態(tài)及外觀，記錄圍產(chǎn)期結(jié)局、VCI組胎兒合并結(jié)構(gòu)畸形種類。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

VCI 組胎兒中有5 例出生后確診為球拍狀胎盤，為假陽性病例。43 例正常分娩，4 例合并早產(chǎn)，2 例發(fā)生胎死宮內(nèi)并引產(chǎn)，2 例因合并嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形引產(chǎn)；對照組中胎兒均正常分娩，出生后觀察胎盤均未見形態(tài)異常。

一、兩組胎兒臍動脈血流頻譜參數(shù)比較

VCI 組胎兒臍動脈各血流參數(shù) S/D、PI、RI 均略高于對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、VCI組胎兒及附屬物異常情況

VCI 組共13 例合并胎兒或附屬物異常，其中胎兒結(jié)構(gòu)畸形6 例，胎盤異常5 例，孤立性單臍動脈2 例。見表2。

表1 兩組胎兒臍動脈血流頻譜參數(shù)比較（）

表1 兩組胎兒臍動脈血流頻譜參數(shù)比較（）

S/D：收縮期峰值流速與舒張末期流速比值；PI：搏動指數(shù)；RI：阻力指數(shù)

RI組別S/D PI 0.58±0.10 0.58±0.09 0.20 0.411對照組（51）VCI組（51）t值P值2.48±0.48 2.54±0.93 0.40 0.081 0.89±0.24 0.92±0.22 0.56 0.580

表2 VCI組13例胎兒初次檢查孕周、合并異常情況及圍產(chǎn)期結(jié)局

三、HD-FLOW 聯(lián)合STIC技術(shù)對VCI的診斷價(jià)值

VCI胎兒臍帶胎盤聲像圖和大體圖見圖1，2。

VCI 組中38 例為中孕期胎兒，13 例為晚孕期胎兒。兩組中孕期和晚孕期二維超聲聯(lián)合HD-FLOW 圖像均顯示滿意，顯示率為100%。對照組臍帶胎盤插入點(diǎn)臍血管STIC 圖像在中孕期顯示滿意38 例（100%），晚孕期顯示滿意9 例（69.2%），總顯示率為92.2%。VCI 組臍帶胎盤插入點(diǎn)臍血管STIC 圖像在中孕期顯示滿意37 例（97.4%），孕晚期顯示滿意8 例（61.5%），總顯示率為88.2%。HD-FLOW 聯(lián)合STIC 對VCI 的診斷符合率為95.7%（45/47），高于二維超聲聯(lián)合HD-FLOW（91.1%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

圖1 孕25+2周VCI胎兒臍帶胎盤聲像圖和大體圖

圖2 孕23+4周VCI胎兒臍帶胎盤聲像圖和大體圖

表3 兩組不同孕周胎兒不同技術(shù)診斷效能比較

討 論

胎盤植入異常可引起妊娠嚴(yán)重不良結(jié)局包括前置胎盤、胎盤植入、血管前置及胎盤帆狀插入［4］。由于 VCI 部分臍帶走行于胎膜內(nèi)，其表面缺少華通膠保護(hù)，極易發(fā)生血管破裂出血造成母兒危險(xiǎn)［5］。此外，由于VCI易合并血管前置、胎盤早剝、早產(chǎn)及宮內(nèi)發(fā)育遲緩，也常導(dǎo)致胎兒胎死宮內(nèi)和圍產(chǎn)期死亡率增加［6］，故準(zhǔn)確診斷VCI尤為重要。

超聲是目前診斷VCI 的主要方法，其二維超聲特征為：①多處單支臍動脈及單支臍靜脈相伴行出入胎盤；②臍動脈入胎盤前或臍靜脈出胎盤后呈分支狀走行；③臍動脈入胎盤前先發(fā)出分支或臍靜脈出胎盤后匯合［7］。由于二維超聲不能顯示胎膜回聲，因此僅依靠二維超聲診斷 VCI 較困難，研究［3，8］認(rèn)為使用彩色多普勒超聲可提高VCI 診斷符合率，但該方法檢查時(shí)需進(jìn)行動態(tài)掃查，難以在同一切面同時(shí)顯示整個(gè)胎膜內(nèi)臍帶分支血管。近年來，三維超聲在產(chǎn)前診斷的應(yīng)用日趨廣泛，目前主要將STIC 技術(shù)應(yīng)用于胎兒心臟外周血管及胎兒先天性心臟病血流成像方面，其具有多種成像模式、可離線進(jìn)行圖像分析［9］。應(yīng)用 HD-FLOW 聯(lián)合 STIC 技術(shù)，不受探查角度影響，獲取的圖像立體、清晰［10］。在HD-FLOW 模式下采集VCI 胎膜內(nèi)分支血管容積數(shù)據(jù)，經(jīng)三維重建后可獲取血流信息的立體圖像，可以清晰顯示胎膜內(nèi)分支血管，提高診斷準(zhǔn)確率［11］。本研究中，兩組中孕期臍帶胎盤插入點(diǎn)及VCI 組胎膜內(nèi)血管STIC 成像的顯示率均較高，原因?yàn)橹性衅谔貉蛩枯^多，臍帶胎盤插入點(diǎn)顯示較清晰；兩組晚孕期胎膜內(nèi)血管STIC 成像顯示率均較低，可能因?yàn)樵兄茌^大時(shí)胎兒臍帶插入點(diǎn)顯示欠佳，進(jìn)一步說明胎兒臍帶胎盤插入點(diǎn)的STIC效果與孕周關(guān)系較密切，晚孕期相對較困難。因此，筆者建議對中孕期產(chǎn)科超聲檢查常規(guī)行臍帶胎盤插入點(diǎn)進(jìn)行觀察，以減少VCI漏診，提高診斷準(zhǔn)確率。

臍帶是連接胎兒和胎盤的主要血管通道，臍帶循環(huán)為胎兒提供營養(yǎng)和氧氣交換，因此臍帶血流動力學(xué)改變提示胎兒營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和胎盤病理改變。由于VCI 胎兒部分臍帶發(fā)出多個(gè)分支走行于胎膜內(nèi)，可能引起臍帶血流動力學(xué)改變而導(dǎo)致臍動脈頻譜阻力增大。但本研究VCI組臍動脈頻譜各參數(shù)雖均略高于對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單純VCI不會引起胎兒血流動力學(xué)的顯著改變。本研究還發(fā)現(xiàn)VCI組中有13 例胎兒結(jié)構(gòu)或附屬物異常，以前置胎盤最多，因此筆者認(rèn)為，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)前置胎盤時(shí)，應(yīng)注意觀察臍帶胎盤插入點(diǎn)以排除VCI 可能。此外，還有部分胎兒合并結(jié)構(gòu)畸形，可見VCI 可能為胎兒結(jié)構(gòu)畸形或異常妊娠的高危因素，這與以往研究［2，12］結(jié)果一致。

總結(jié)本研究結(jié)果，需要注意的是：①獲得胎兒臍帶胎盤插入點(diǎn)STIC 圖像時(shí)可能受胎兒胎動等因素影響，因此盡量在胎兒安靜狀態(tài)下進(jìn)行檢查，并需要足夠的耐心，將儀器各項(xiàng)參數(shù)調(diào)整至最佳，方能獲取較滿意的圖像；②晚孕期診斷VCI 時(shí)一定要參考中孕期的超聲檢查結(jié)果，并結(jié)合臍帶胎盤插入點(diǎn)處臍血管HD-FLOW 聯(lián)合STIC圖像綜合進(jìn)行診斷。

綜上所述，應(yīng)用HD-FLOW 聯(lián)合STIC 技術(shù)觀察臍帶胎盤插入點(diǎn)，能夠提高VCI的診斷準(zhǔn)確率，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究未對雙胎合并VCI相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分析總結(jié)，有待今后進(jìn)一步研究。