剪切波彈性成像評(píng)估米非司酮的宮頸軟化效果

王菲楠 熊 屏

無痛人流手術(shù)是目前終止早期宮內(nèi)妊娠最常用的方法之一，術(shù)前采用系統(tǒng)性宮頸準(zhǔn)備工作，可以縮短手術(shù)時(shí)間，并減少并發(fā)癥的發(fā)生［1］。米非司酮能軟化宮頸，是宮頸準(zhǔn)備工作中常用藥物之一［2］。但對(duì)宮頸軟化程度的評(píng)價(jià)，目前缺乏客觀性的方法。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是近年無創(chuàng)評(píng)估組織硬度的超聲成像技術(shù)，可實(shí)時(shí)測(cè)量組織剪切波速度（shear wave velocity，SWV）的絕對(duì)值，定量分析組織的彈性信息［3］。本研究應(yīng)用SWE技術(shù)評(píng)估米非司酮在無痛人流術(shù)前對(duì)宮頸的軟化效果，旨在為宮頸硬度檢測(cè)提供客觀數(shù)據(jù)，推廣其在宮頸硬度評(píng)估中的應(yīng)用。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取 2019 年11 月至 2020 年6 月于我院自愿行無痛人流手術(shù)的孕婦87 例，年齡20～40 歲，平均（29.76±5.22）歲；孕周7～11 周，平均（8.62±1.52）周。均無米非司酮服用禁忌癥，并排除宮頸肌瘤、囊腫、息肉、鈣化灶及其他宮頸病變者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組43 例和對(duì)照組44例，兩組年齡、孕周等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

試驗(yàn)組術(shù)前1 d晚上8時(shí)一次頓服米非司酮50 mg，對(duì)照組不服用藥物。于術(shù)前1 d（試驗(yàn)組用藥前）及手術(shù)當(dāng)天（術(shù)前）早上8時(shí)左右分別對(duì)兩組行常規(guī)超聲及SWE檢查。

使用東芝Apilo 500彩色多普勒超聲診斷儀，PVT-781VT腔內(nèi)探頭，頻率3～11 MHz；配備SWE成像軟件，使用剪切波頻率為6 MHz，最低幀率設(shè)置為1（0.4幀/s）。因?qū)m頸外口更靠近探頭，故本研究選取宮頸外口進(jìn)行彈性測(cè)量及分析。檢查前囑孕婦排空膀胱，取膀胱截石位。先行常規(guī)經(jīng)陰道超聲探查，然后將探頭退出至宮頸外口處，觸及宮頸表面，操作者不施加任何壓力，顯示宮頸正中矢狀切面，圖像最清晰時(shí)切換至SWE 模式，取樣框分別置于宮頸外口前唇及后唇下1/3 處。圖像穩(wěn)定后按下“SWE”鍵啟動(dòng)彈性成像模式，待圖像所示波形較規(guī)則時(shí)停幀；將感興趣區(qū)設(shè)定為3 mm，置于宮頸內(nèi)膜及漿膜之間的宮頸肌層中央，下緣距宮頸外口邊界0.6 cm 左右，儀器將自動(dòng)測(cè)量SWV 值，將數(shù)據(jù)記錄存盤。由同一操作者對(duì)同部位重復(fù)測(cè)量3 次，取平均值，且操作者不知曉分組情況，按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行彈性檢查。

三、剪切波精準(zhǔn)度和宮頸擴(kuò)張程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用佳能技術(shù)，可通過傳播圖模式確定剪切波傳播均勻的區(qū)域，指導(dǎo)感興趣區(qū)的選擇。儀器從選取的感興趣區(qū)中獲得數(shù)百個(gè)值，計(jì)算其平均值和1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。彈性測(cè)量圖區(qū)域中的顏色填充丟失，圖像一致性失真，并且SD升高，提示其為非平面剪切波傳播。將上述情況和SD 大于平均速度的20%作為臨界值，超過該臨界值意味著SWV被人為地增加，為不可靠數(shù)據(jù)，在統(tǒng)計(jì)分析期間予以排除［4］。

術(shù)中宮頸擴(kuò)張程度評(píng)價(jià)以6號(hào)擴(kuò)張器能否順利通過為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［5］：6 號(hào)擴(kuò)張器無阻力通過為顯效；擴(kuò)張器可通過但有阻力不順暢為有效；擴(kuò)張器無法順利通過為無效，需改小號(hào)擴(kuò)張器繼續(xù)擴(kuò)張。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組SWE測(cè)量結(jié)果比較

為保障SWE 測(cè)值的精準(zhǔn)性，測(cè)得的SWV 中SD 大于平均值20%的所有測(cè)量結(jié)果均被刪除。兩組在術(shù)前1 d 及手術(shù)當(dāng)天獲得的可靠測(cè)量值的數(shù)量及平均SWV見表1，宮頸外口前唇測(cè)得的可靠值較后唇更多。試驗(yàn)組手術(shù)當(dāng)天所測(cè)宮頸外口前唇及后唇的SWV 均較術(shù)前1 d明顯減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），對(duì)照組兩次所測(cè)SWV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

表1 兩組宮頸外口SWV測(cè)量結(jié)果

圖1 試驗(yàn)組同一孕婦在術(shù)前1 d 及手術(shù)當(dāng)天宮頸外口前唇及后唇SWV測(cè)量圖

二、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，手術(shù)當(dāng)天所測(cè)宮頸外口前唇SWV 與術(shù)中宮頸擴(kuò)張程度評(píng)價(jià)呈正相關(guān)（r=0.458，P<0.05），手術(shù)當(dāng)天所測(cè)宮頸外口后唇SWV 與術(shù)中宮頸擴(kuò)張程度評(píng)價(jià)無明顯相關(guān)性。

三、不同宮頸擴(kuò)張程度SWV比較

按照術(shù)中宮頸擴(kuò)張程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不同宮頸擴(kuò)張程度者SWV比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同宮頸擴(kuò)張程度者手術(shù)當(dāng)天SWV比較（）

表2 不同宮頸擴(kuò)張程度者手術(shù)當(dāng)天SWV比較（）

SWV：剪切波速度

術(shù)中宮頸擴(kuò)張程度顯效有效無效F值P值SWV（m/s）2.35±0.43 2.40±0.37 3.27±0.36 4.76 0.012宮頸外口前唇例數(shù)54 25 SWV（m/s）2.23±0.34 2.60±0.34 2.99±0.62 15.44 0.000宮頸外口后唇例數(shù)36 19 4--2--

討 論

宮頸的柔軟度對(duì)婦產(chǎn)科臨床操作影響較大，但目前對(duì)術(shù)前宮頸軟化程度評(píng)價(jià)多依靠臨床醫(yī)師的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，具有不精確性及主觀性。SWE 技術(shù)可以提供組織的軟硬度信息，為術(shù)前評(píng)估米非司酮對(duì)宮頸的軟化效果提供了新的方法。以往研究［6］多采用應(yīng)變率比值法，但其應(yīng)用于宮頸組織時(shí)，由于缺乏周圍參考組織，較難實(shí)現(xiàn)且影響因素較多，不能反映絕對(duì)硬度。SWE 技術(shù)的基本原理為探頭快速激發(fā)多列快速移動(dòng)的波源，使得一部分組織被“推進(jìn)脈沖”影響從而產(chǎn)生形變，根據(jù)測(cè)得的波速估計(jì)出組織的硬度，并結(jié)合二維成像反映目標(biāo)區(qū)域的組織彈性信息，實(shí)時(shí)多點(diǎn)測(cè)量組織SWV［7］，同時(shí)通過傳播圖模式確定剪切波傳播均勻的區(qū)域，指導(dǎo)感興趣區(qū)的選擇，從而得到可靠的數(shù)據(jù)。

SWV 已被證實(shí)在各向同性（在所有方向上具有相同的材料特性）和均質(zhì)的組織（如肝臟）中均能很好地運(yùn)作［8-9］。然而，宮頸組織是各向異性、不均質(zhì)的，這使得剪切波傳播復(fù)雜化。本研究結(jié)果所示，測(cè)量宮頸外口前唇SWV能獲取較多可靠的測(cè)值，而宮頸外口后唇SWV由于嚴(yán)重失真被剔除的測(cè)值更多。研究［4］也證實(shí)宮頸外口前唇較其他部位更容易測(cè)得精確的SWV，認(rèn)為宮頸的衰減特性和剪切波偽像會(huì)影響宮頸管深處SWV測(cè)值的精準(zhǔn)度。此外，由于子宮位置的變異，使宮頸探測(cè)部分受限，宮頸外口后唇由于體位關(guān)系，所受影響較前唇更大，這可能也是前唇SWV可靠測(cè)量值較后唇更多的原因。

米非司酮是一種抗孕激素藥物，可通過競(jìng)爭(zhēng)作用拮抗孕酮，促使膠原組織分解，同時(shí)還可促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成，使膠原合成減弱分解加強(qiáng)，使宮頸軟化富有彈性［10］。以往研究［11-12］對(duì)米非司酮軟化宮頸效果的評(píng)判多采用術(shù)中宮頸擴(kuò)張程度評(píng)價(jià)，但僅能反映用藥組與未用藥組總體的軟硬情況，不能直接反映用藥后個(gè)體的宮頸軟化改變，且易受評(píng)估者主觀因素影響。本研究在用藥前后分別應(yīng)用SWE 對(duì)宮頸進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組中用藥后宮頸外口前唇及后唇的SWV均較前用藥前明顯減小（均P<0.05），客觀體現(xiàn)了米非司酮對(duì)宮頸的有效軟化，更大限度地排除個(gè)體差異對(duì)觀察結(jié)果的影響。另有研究［13］表明宮頸自妊娠開始時(shí)逐漸軟化，而本研究對(duì)照組兩次SWV測(cè)值無明顯差異，排除了宮頸自身軟化引起SWV 變化的可能性，佐證了試驗(yàn)組的SWV變化是由米非司酮引起。

本研究還分析了宮頸SWV 與術(shù)中宮頸擴(kuò)張程度評(píng)價(jià)的關(guān)系，結(jié)果顯示，手術(shù)當(dāng)天宮頸外口前唇SWV與術(shù)中宮頸擴(kuò)張程度評(píng)價(jià)呈正相關(guān)，提示術(shù)前測(cè)量宮頸外口前唇SWV 一定程度上可反映術(shù)中宮頸軟化程度，即SWV越小，則宮頸擴(kuò)張度越好，但尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。Carlson 等［14］研究也發(fā)現(xiàn) SWV 與宮頸軟化程度相關(guān)，但其僅對(duì)宮頸外口前唇中段的SWV 進(jìn)行了研究，未對(duì)宮頸外口后唇進(jìn)行測(cè)量比較。本研究對(duì)手術(shù)當(dāng)天宮頸外口后唇SWV 與術(shù)中宮頸擴(kuò)張程度評(píng)價(jià)分析，結(jié)果顯示二者無明顯相關(guān)性，可能與獲得可靠數(shù)據(jù)較少有關(guān)。且本研究選用小劑量米非司酮50 mg，可能對(duì)宮頸組織的軟化作用有限，未設(shè)計(jì)不同劑量之間的比較是本研究的局限。

應(yīng)用SWE 反映宮頸硬度是一項(xiàng)新的挑戰(zhàn)。宮頸組織組成及結(jié)構(gòu)的空間變化會(huì)使剪切波傳播復(fù)雜化，且陰道探頭的位置受限于陰道穹隆處，使探測(cè)范圍及角度局限，也可能影響剪切波的傳播。本研究應(yīng)用SWE測(cè)得宮頸軟化前后SWV的差異，并以宮頸外口前唇作為測(cè)量點(diǎn)，有望作為客觀評(píng)估宮頸的軟硬度的手段之一。除人流手術(shù)外，婦產(chǎn)科其他經(jīng)宮頸的臨床操作（如宮腔鏡下操作、取放環(huán)術(shù)等）中也很有必要對(duì)宮頸硬度進(jìn)行較客觀的評(píng)估，以幫助醫(yī)師提高術(shù)前預(yù)判，減少手術(shù)并發(fā)癥。宮頸的硬度在妊娠期內(nèi)持續(xù)性改變，該技術(shù)也可為宮頸成熟度提供量化的參考，但仍需進(jìn)一步研究來驗(yàn)證其應(yīng)用價(jià)值。如何提高檢測(cè)精準(zhǔn)度也是亟需解決的問題。將常規(guī)陰道探頭設(shè)計(jì)得更符合人體工程學(xué)，可能改善應(yīng)用效果。此外，操作中需注意：①取樣框大小應(yīng)適中，感興趣區(qū)的放置應(yīng)與組織的邊界保持距離，避免邊界組織對(duì)剪切波的影響；②進(jìn)行SWE 成像時(shí)需盡量減小探頭對(duì)目標(biāo)組織的壓力，局部預(yù)應(yīng)力可能會(huì)導(dǎo)致SWV 測(cè)值明顯增高；③彈性圖在獲得測(cè)量速度之前至少要穩(wěn)定3 s，保障測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，SWE 可較好地評(píng)估米非司酮對(duì)宮頸的軟化效果，在客觀評(píng)估宮頸硬度方面具有一定的應(yīng)用價(jià)值。