多種胎兒宮內監測方法預測子癇前期新生兒不良結局的比較研究

王雅麗 張麗娜 吳青青

子癇前期是妊娠期特有疾病，于妊娠20 周后發生，病情可持續性進展并導致新生兒死亡等嚴重不良妊娠結局［1］。目前臨床最常用的胎兒宮內監測手段包括臍動脈血流監測、胎心監護、生物物理評分（BPP）。近年來，研究［2-3］報道改良生物物理評分（MBPP）和超聲生物物理評分（UBPP）在胎兒宮內檢測方面也具有重要價值。子癇前期孕婦的胎兒臍動脈收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度比值（UA-S/D）高于正常妊娠胎兒［4］，同時可出現臍動脈舒張末期血流缺失或反向（UA-AREDV），導致發生胎死宮內和新生兒死亡等不良圍產結局的風險更高［5］。胎心監護對識別胎兒的酸堿平衡有重要意義，當孕晚期胎心監護結果不能確定胎兒宮內安危時，常采用超聲監測胎兒生物物理行為［3］。既往對子癇前期孕婦多種胎兒宮內監測指標進行對比的研究較少，本研究旨在探討臍動脈監測、胎心監護、BPP、UBPP 和MBPP預測子癇前期新生兒不良結局的臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取 2016 年 7 月至 2019 年 12 月在北京市通州區婦幼保健院診斷為子癇前期的孕婦123 例，年齡22 ～44 歲，平均（30.8±4.4）歲；分娩孕周28～38 周，中位數35周；84例為早產分娩，110例為剖宮產分娩。納入標準：①分娩孕周≥28 周且規律產檢；②分娩前1 周內完成臍動脈監測、胎心監護、BPP、UBPP 和 MBPP 五項胎兒監測；③孕周均參考胎兒頭臀長進行校正。排除標準：①胎兒合并染色體異常及重要臟器（神經系統、消化系統、循環系統、泌尿系統）重大畸形；②雙胎妊娠；③未在本院分娩者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8 彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2～5 MHz。孕婦取仰臥位，取胎兒臍動脈游離段測量血流頻譜。根據臍動脈監測結果分組：臍動脈正常組（UA-S/D<3）、UA-S/D≥3 組和 UAAREDV 組［6］。

參考第9版《婦產科學》［1］，胎心監護包括無應激試驗（none-stress test，NST）和產時胎心監護，根據其判讀結果分組：胎心監護正常組（包括正常NST 或Ⅰ類圖形）、不典型NST（或Ⅱ類圖形）組和異常NST（或Ⅲ類圖形）組，見圖1。

BPP包括胎兒呼吸運動、胎動、肌張力和羊水指數4 項參數和 NST；MBPP 包括 NST、羊水指數 2 項參數。其中NST、胎兒呼吸運動、胎動和肌張力每項2分［1］；羊水指數≤5 cm 為 0 分，>5 cm 為 2 分。根據評分結果進行分組：UBPP 正常組為 6～8 分，UBPP 異常組為<6 分；BPP正常組為8～10分，BPP異常組為<8分；MBPP 正常組為4分，MBPP異常組為<4分。

符合以下任一指標即為新生兒不良結局［7］：死亡、新生兒呼吸窘迫綜合征、窒息（Apgar評分≤7分）、酸堿失衡、宮內感染，出生后臍動脈血pH≤7.2。

圖1 胎心監護異常圖形表現

三、統計學處理

應用SPSS 22.0 統計軟件，行Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷計量資料是否符合正態分布，以表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以例和百分比表示，組間比較行χ2檢驗。多因素Logistic回歸分析子癇前期新生兒不良結局的獨立預測指標，對有預測價值的宮內監測指標進行診斷試驗評價。P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、新生兒結局分析

新生兒分娩孕周和出生體質量均符合正態分布。123例新生兒中，良好結局新生兒82例，不良結局新生兒41 例，其中新生兒呼吸窘迫綜合征27 例、酸堿失衡25例、宮內感染24例、窒息8例、臍動脈血pH值<7.2 4例、死亡1 例；不良結局發生率為33.3%。不良結局和良好結局新生兒的平均分娩孕周分別為（31.9±1.9）周和（36.1±2.3）周，平均出生體質量分別為（1492.6±416.8）g和（2524.3±748.9）g，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

二、各種胎兒宮內監測方法比較

1.臍動脈監測結果顯示，臍動脈正常組83 例，UA-S/D≥3 組 12 例 ，UA-AREDV 組 28 例 。 UAAREDV 組新生兒不良結局發生率較臍動脈正常組增高（P<0.01），UA-S/D≥3組新生兒不良結局發生率與臍動脈正常組比較差異無統計學意義。見表1和圖2。

2.胎心監護結果顯示，胎心監護正常組55 例，不典型NST（或Ⅱ類圖形）組50 例，異常NST（或Ⅲ類圖形）組18 例。異常NST（或Ⅲ類圖形）組新生兒不良結局發生率較胎心監護正常組增高（P<0.01），不典型NST（或Ⅱ類圖形）組新生兒不良結局發生率與胎心監護正常組比較差異無統計學意義。見表1。

3.胎兒生物物理行為結果顯示，MBPP正常組74例，MBPP異常組49例，MBPP異常組新生兒不良結局發生率較MBPP正常組增高（P<0.05）；BPP正常組84例，BPP異常組39例，兩組新生兒不良結局發生率比較差異無統計學意義；UBPP正常組68例，UBPP異常組55例，兩組新生兒不良結局發生率比較差異無統計學意義。見表1。

三、Logistic回歸分析及診斷試驗評價

將上述比較結果差異有統計學意義的監測指標放入Logistic 回歸分析，結果發現UA-AREDV 和異常NST（或Ⅲ類圖形）預測新生兒不良結局的價值良好（診斷比值比=18.4、5.9，95%可信區間：5.72～59.51、1.43～24.12，P=0.000、0.014）。

UA-AREDV 診斷新生兒不良結局的陽性預測值和陰性預測值分別為82.1%（95%可信區間：62.4%～93.2%）和81.0%（95%可信區間：71.4%～88.1%）。異常NST（或Ⅲ類圖形）診斷新生兒不良結局的陽性預測值和陰性預測值分別為72.2%（95%可信區間：46.4%～89.3%）和73.3%（95%可信區間：63.7%～81.3%）。

圖2 臍動脈監測超聲圖像

表1 不同胎兒宮內監測方法結果比較

討 論

子癇前期的病理生理變化為子宮螺旋動脈重鑄，母體血液進入絨毛間隙的血流速度增加且形成湍流，減少了與絨毛滋養細胞物質交換和氧氣交換的時間，不但促進血栓形成，阻滯在螺旋動脈周圍的平滑肌細胞還增加了自發性的血管收縮，使血管阻力增加，胎盤灌注減少，此為導致臍動脈血流阻力升高和胎兒宮內缺氧的病理生理基礎［8］。目前對子癇前期的胎兒監測方法較多，以臍動脈監測和胎心監護應用較廣泛，當胎心監護結果異常時，進一步應用 BPP、UBPP 和 MBPP 了解胎兒宮內安危［3］。

臍動脈是胎兒-胎盤循環的主要通路，隨著孕齡增加，UA-S/D 比值逐漸下降，胎盤血流灌注量逐漸增多以保障胎兒供氧，UA-AREDV直接反映了胎兒、胎盤循環阻力異常增高，與子癇前期密切相關［5］。研究［9］發現，UAAREDV 新生兒出生體質量和5 min Apgar 評分較低時，新生兒重癥監護住院率和發病率較高。Yoon 等［10］發現 UA-AREDV 是 5 min Apgar 評分<7 分、新生兒呼吸窘迫綜合征、死亡等不良妊娠結局的獨立預測因素。本研究結果發現UA-AREDV 是新生兒不良結局的獨立預測指標，28 例 UA-AREDV 新生兒中，23 例發生不良結局，UA-AREDV 對子癇前期新生兒不良結局的陽性預測值為82.1%。因此，臨床一旦發現孕晚期子癇前期孕婦出現UA-AREDV，應嚴密監測胎兒宮內狀態，積極終止妊娠，避免新生兒不良結局的發生。

胎心監護反映胎兒神經系統和心血管系統的狀態，對預測胎兒正常酸堿平衡有較高的敏感性，可作為評價胎兒宮內安危或預防新生兒不良結局發生的有效監測手段。Payne 等［11］研究認為單獨應用胎心監護對子癇前期患者圍產期不良結局的預測作用較差。本研究結果發現異常NST（或Ⅲ類圖形）是新生兒不良結局的獨立預測指標。本研究將NST 的判讀標準細化為正常NST、不典型NST 和異常NST，并將產時胎心監護的判讀標準更改為Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類圖形。異常NST 與以往無反應型NST 的區別在于：胎心基線率下限異常為<100 次/min，并結合孕周定義了胎心加速異常，孕32周前的胎心加速異常為>80 min 2次以下加速超過 10 次/min，持續10 s；孕 32 周及以后的胎心加速異常為>80 min 2次以下加速超過15次/min，持續15 s。Ⅲ類圖形是指胎心基線無變異且存在復發性晚期減速或復發性變異減速［1］。此外，將終止妊娠前最后一次胎心監護結果納入研究，經多次復查排除了睡眠周期導致的假陽性結果，且臨床上需多次復查的胎心監護圖形均經高年資產科醫師判讀，降低了人為因素的假陽性。本研究中，異常NST（或Ⅲ類圖形）組新生兒不良結局發生率較胎心監護正常組增加了5.9 倍，對預測子癇前期新生兒不良結局有重要的應用價值。

胎兒生物物理行為監測方法中，BPP 是最早應用于臨床研究的指標。一項前瞻性研究［12］應用BPP 對1184 例高危孕婦進行產前監測，胎死宮內和新生兒死亡率均明顯降低。UBPP 是指不含NST 的BPP，Zafman等［2］應用 UBPP 對孕 32 周以上的 985 例高危單胎孕婦進行宮內監測，發現不良妊娠結局的假陽性率僅0.3%，可作為胎兒宮內監測的較好指標。Clark等［13］發現將MBPP 異常作為終止妊娠的臨床指標，可以降低孕晚期高危妊娠不良結局的發生率。MBPP 包括NST和羊水指數兩項指標，NST 對胎兒酸中毒有較高的敏感性，異常NST 能夠識別出胎兒急性缺氧；而胎盤功能下降導致羊水量下降，羊水量是判斷胎兒慢性缺氧的重要指標，美國婦產科學會已推薦MBPP 作為產前胎兒監護方法之一。國內研究［3］報道基于我國龐大的分娩人群，MBPP 較 BPP 實用性更強。Miller 等［14］應用BPP 和MBPP 對15 482 例的高危孕婦的胎兒進行宮內監測，發現MBPP 對不良妊娠結局的診斷準確率更高。本研究發現MBPP 異常時新生兒不良結局發生率高；而BPP 或UBPP 異常時，新生兒不良結局發生率與BPP 或UBPP 正常新生兒比較差異均無統計學意義，因此認為MBPP 作為簡便易行且準確性較高的指標，對評價子癇前期新生兒不良結局更有優勢。

本研究的局限性：①新生兒不良結局相關因素較多，與分娩孕周、出生體質量、子癇前期疾病的嚴重程度、新生兒科的診療水平等，本研究僅探討了不同胎兒宮內監測手段與新生兒不良結局的關系；②作為回顧性研究，BPP 和UBPP 的結果尚存在人為因素的影響，有關二者的臨床價值應進一步行前瞻性研究驗證。

綜上所述，對子癇前期孕婦的胎兒進行宮內監測時，臍動脈監測、胎心監護、MBPP 均有優勢，UAAREDV 和異常NST（或Ⅲ類圖形）對新生兒不良結局具有較好的預測價值。