顱腦外傷去骨瓣減壓術后患者短期內血腫擴大或新發出血的危險因素分析*

裴禹淞，段陽，楊本強，鄒明宇，喬鑫鑫，謝占奎，尤紅蕊，楊發軍

（1.錦州醫科大學北部戰區總醫院 研究生培養基地，遼寧 沈陽110840；2.中國人民解放軍北部戰區總醫院 放射診斷科，遼寧 沈陽110840；3.青海省互助縣人民醫院 心腦血管科，青海 海東810500；4.青海省互助縣人民醫院 放射科，青海 海東810500）

腦外傷在我國的發病率＞1‰[1]。去骨瓣減壓術是早期腦外傷的有效治療手段，能降低顱內高壓，改善腦供血，挽救患者性命。然而在降低死亡率的同時，也增加術后并發癥的發生率[2]。GARG 等[3]指出患者行去骨瓣減壓術后較大概率會出現神經系統并發癥，包括血腫擴大或新發出血、腦積水、硬膜下積液、顱內感染等，其中血腫擴大或新發出血較為嚴重。約12.6%成年患者行去骨瓣減壓術后出現血腫擴大或新發出血[4]。去骨瓣減壓術后并發癥的預防成為臨床亟需解決的關鍵問題[5]。目前關于去骨瓣減壓術后血腫擴大或新發出血危險因素的相關研究較少。文獻報道術前血腫量≥20 cm3可能是術后血腫擴大或新發出血的危險因素[6]。本研究通過CT 檢查圖像討論其相關危險因素并預測血腫擴大或新發出血發生的可能性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年12月—2019年6月在中國人民解放軍北部戰區總醫院行去骨瓣減壓術治療的197 例腦外傷患者的臨床資料和治療前后的CT檢查圖像。其中，男性115 例，女性82 例；年齡12～80 歲，平均（48.02±7.60）歲。納入標準：腦外傷患者行去骨瓣減壓術且術前術后頭部CT 檢查圖像清晰。排除標準：凝血功能障礙者、吸毒人員、有手術禁忌證者、多臟器損傷及入院時酒精性昏迷者。本研究經過中國人民解放軍北部戰區總醫院醫學倫理委員會的批準，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 CT圖像采集及分析

納入研究的所有患者均行常規頭部CT（美國GE 公司，Discovery CT750 HD）平掃。參數為：以聽呲線為基線進行橫斷面平掃，管電壓120 kV，管電流250 mA，層距5 mm，層厚5 mm。由2 位放射科醫師通過患者術前CT 圖像，共同確定患者是否伴有硬膜外血腫、硬膜下血腫等體征同時計算血腫量，并通過術后CT 圖像計算血腫量。對比術前術后確定是否出現血腫擴大或新發出血。血腫量的計算公式：如果病灶形態規則，血腫量=血腫最長徑（cm）×血腫最寬徑（cm）×CT 圖像中出現血腫的層數/2，如果形態不規則，則逐層計算相加，得出結果。術后血腫量=擴大后的血腫量+新發出血量。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計數資料以構成比或率（%）表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸模型，最后繪制ROC 曲線評估預測價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同影響因素患者的術后新發出血或出血擴大率比較

去骨瓣減壓術后出現血腫擴大或新發出血的患者97 例。是否術前伴硬膜下血腫、不同術前血腫量患者的新發出血或出血擴大率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同影響因素患者的術后新發出血或出血擴大率比較 例（%）

2.2 術后血腫擴大或新發出血的多因素Logistic分析

將術前伴硬膜下血腫和術前血腫量≥20 cm3作為自變量，術后出現血腫擴大或新發出血為因變量（否=0，是=1），進行多因素Logistic 分析，結果顯示：術前伴硬膜下血腫[=13.563 （95% CI=5.325，34.549）]和術前血腫量≥20 cm3 [=26.649（95% CI：10.436，68.047）]是術后血腫擴大或新發出血的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 術后血腫擴大或新發出血的多因素Logistic分析參數

2.3 術前伴硬膜下血腫、術前血腫量及兩者聯合的ROC曲線分析

采用ROC 曲線分析術前伴有硬膜下血腫、術前血腫量≥20 cm3和兩者聯合的預測價值。結果顯示，術前伴硬膜下血腫曲線下面積為0.788（95% CI：0.722，0.854），敏感性為88.70%（95% CI：0.820，0.954），特異性為69.00%（95%CI：0.623，0.757）。術前血腫量≥20 cm3曲線下面積為0.839（95% CI：0.779，0.898），敏感性為90.70%（95% CI：0.8482，0.966），特異性位77.00%（95%CI：0.711，0.829）。兩者聯合曲線下面積為0.914 （95% CI：0.872，0.957），敏感性為90.03%（95%CI：0.857，0.943），特異性為75.33%（95% CI：0.710，0.796）。硬膜下血腫、術前血腫量≥20 cm3具有預測價值，兩者聯合具有較好的預測價值，見圖1。

圖1 硬膜下血腫、腦內血腫量和兩者聯合的ROC曲線

2.4 典型病例

男性患者，45 歲，顱腦外傷術前頭部CT 檢查提示：腦內多發挫裂傷，左側額葉出血，經計算血腫量≥20 cm3（預示血腫擴大或新發出血）。當日行去骨瓣減壓術，術后頭部CT 檢查，血腫未見明顯好轉，右側顳葉出現新發出血。見圖2。

圖2 術前頭部CT檢查

3 討論

腦外傷可能會引發顱內壓的增高或腦腫脹，嚴重威脅患者生命，及時采取治療措施至關重要[7]。研究表明去骨瓣減壓術是減少并發癥和降低死亡率的最有效治療手段之一[8]。但去骨瓣減壓術后患者血腫擴大或新發出血的發生率較高，直接影響療效。通過術前頭部CT 檢查可預測患者術后發生血腫擴大或新發出血，輔助臨床選擇最佳的治療方案。

3.1 年齡、中線移位、蛛網膜下腔出血、硬膜外血腫與血腫擴大或新發出血的關系

研究表明年齡、中線移位的程度、蛛網膜下腔出血（SAH）與預后并發癥相關[9-10]。年齡增大，行去骨瓣減壓術的患者出現并發癥的危險性越高，高齡患者基礎疾病多，耐受力越差，自我修復能力弱，影響治療結果[11-12]。本研究與文獻報道不同，得出年齡與術后血腫擴大或新發出血無關，因為本研究是短期內研究，年齡帶來的危險因素可能還未顯現。此外，術前伴中線移位程度越大，說明腦損傷程度越嚴重，更容易導致不良并發癥；腦外傷伴SAH 者更易發生腦血管痙攣，導致缺血性腦損傷，與新發出血等并發癥相關[13]。但本研究得出中線移位程度、SAH 與去骨瓣減壓術后短期血腫擴大或新發出血均無相關性。其原因如下：首先，文獻報道這些指標與血腫擴大有關，源于這些研究隨訪周期較長，腦出血隨著時間逐漸被吸收。而本研究關注的是短期內血腫擴大或新發出血的研究；其次本研究病例短期內直接開顱手術，中線移位程度、SAH和硬膜外血腫都有可能改善，必然會緩解顱內高壓而改變顱內環境，使腦組織得以恢復。但突然減壓也可能引起再灌注性腦損傷，進一步導致血腫擴大或新發出血，這一平衡過程取決于是否有顱內動脈瘤、腦內側枝循環的代償、血管閉塞、血管狹窄和血管硬化等復雜情況。相關文獻報道術前伴有硬膜外血腫的患者預后較好，死亡率通常較低[14]。本研究得出術前伴硬膜外血腫與術后血腫擴大或新發出血無關。

3.2 術前伴硬膜下血腫和血腫量與血腫擴大或新發出血的關系

血腫量的多少代表患者腦外傷嚴重程度，血腫量越多，術后并發癥的危險性越大[15]。血腫擴大的機制是由于“填塞效應”的缺失，“填塞效應”是指腦外傷后顱內壓的增高，可暫時壓迫破裂血管、腦挫裂傷病灶、滲血等從而保持短時間內不發生再出血，此時采用去骨瓣減壓術，手術會使顱內高壓降低，填塞效應突然缺失，使之前被壓迫的病灶血管等破裂部位發生出血。另外，顱內壓的減小使受壓的腦血管舒張狀態和充血程度達到最大化，從而加快腦內血流循環和腦代謝水平，所以去骨瓣的面積越大，血液灌流和代謝的變化就越大，從而引發一系列的并發癥[16-17]。

目前關于硬膜下血腫是如何引起血腫擴大或新發出血的機制尚不明確[18]。相關文獻報道硬膜下血腫與血腫擴大或新發出血獨立相關，硬膜下血腫可能繼發于潛在大挫傷附近，導致血腫擴大或新發出血的可能性較大[19]。筆者認為血腫擴大或新發出血可能與本研究多數患者行單純去骨瓣減壓術有關。研究表明腦外傷患者行血腫清除術聯合去骨瓣減壓術的并發癥小于單純行去骨瓣減壓術的患者，預后較好[20]。單一內鏡血腫清除術同樣安全有效，有待于進一步討論[21]。

導致血腫擴大或新發出血不僅包括前文提到的術前因素，還包括術中因素和出血部位。文獻報道再出血中最嚴重部位是術區和遠隔部位[22]。術區出血的原因有術中止血不徹底、血性滲出等，但一般通過嚴格手術流程，可以避免。遠隔出血以對側最常見，其原因有去骨瓣減壓術后短期患者顱內壓下降，原發性對側損傷等。另外，二次手術同樣具有很高的并發癥[23]。

本研究局限性：樣本量較少，且是單中心研究，結果不可避免會產生一定偏移，后續將進一步加大樣本量。

綜上所述，術前血腫量≥20 cm3和術前伴硬膜下血腫是去骨瓣減壓術后短期內血腫增大或新發出血獨立危險因素，兩者聯合危險性更高。腦外傷患者行去骨瓣減壓術前應全面討論可能會引起術后血腫擴大或新發出血等嚴重并發癥的危險因素，做到預防甚至規避。