真方白丸子加減治療腦梗死急性期風痰入絡證的臨床療效及對血清缺血修飾白蛋白和血漿纖維蛋白原、D-二聚體的影響

李義深 李麗勤 劉宗濤

(安徽省太和縣中醫院腦病科，安徽 太和 236600)

腦梗死是由于多種原因引起的腦部血液循環障礙，從而引發腦部組織供血不足、供氧乏力的一類疾病。腦組織由于缺氧壞死而出現限制性或彌漫性的腦功能障礙，可并發面癱、肢體活動障礙、語言障礙等一系列神經功能缺損癥狀[1]。腦梗死致死率僅次于缺血性心臟病，起病較快，病情較危重，且高發于老年人群，嚴重威脅人類健康，同時也給患者家庭和社會帶來沉重的負擔。西醫治療急性期腦梗死主要通過積極控制血壓、血糖、血脂，改善腦血液循環、神經保護等對癥治療手段。中醫學對臨床治療腦梗死有較豐富的治療經驗，且經濟安全，不良反應小，療效穩定，具有獨特的優勢。2017-09—2018-09，我們在西醫常規治療基礎上采用真方白丸子加減治療腦梗死急性期風痰入絡證35例，并與西醫常規治療35例對照，觀察臨床療效及對血清缺血修飾白蛋白(IMA)和血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為太和縣中醫院腦病科腦梗死急性期風痰入絡證住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組35例，男20例，女15例；年齡57～71歲，平均(64.39±6.84)歲；病程1～7 d，平均(4.25±1.19)d；腦梗死部位：基底節區29例，腦葉4例，小腦2例；入組時美國國立衛生研究院神經功能缺損評分(NIHSS)[2](12.47±2.59)分；原發性高血壓25例，高脂血癥12例，2型糖尿病9例。對照組35例，男22例，女13例；年齡56～71歲，平均(63.89±7.16)歲；病程1～7 d，平均(4.43±1.15)d；腦梗死部位：基底節區28例，腦葉4例，小腦3例；入組時NIHSS評分(12.67±2.51)分；原發性高血壓23例，高脂血癥11例，2型糖尿病10例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]。①急性起病；②局灶性神經功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數表現為全面神經功能缺損；③癥狀或體征持續時間不限(當影像學顯示有責任缺血性病灶時)，或持續24 h以上(當缺乏影像學責任病灶時)；④排除非血管性病因；⑤腦CT或MRI排除腦出血。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[3]及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]辨證為風痰入絡證，主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀，感覺退化消失；次癥：頭暈目眩，惡心嘔吐，痰多而黏。舌脈：舌質黯淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。主癥具備2個、次癥具備≥1個，或主癥具備1個、次癥具備≥2個，同時符合舌脈表現即可診斷為中風病風痰入絡證。

1.2.3 納入標準 ①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準，確診為首次發病的腦梗死急性期患者；②患者最高年齡不超過80歲；③發病時間不超過2周；④無出血性疾病或出血傾向；⑤臨床病歷資料完整者；⑥患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①合并有嚴重肝、腎等臟器損傷或有循環系統障礙者；②凝血障礙或有嚴重出血傾向者；③有心房顫動病史者；④頭顱影像學檢查提示腦部有其他病變者；⑤治療依從性較差或伴有精神障礙的患者；⑥有嚴重藥物過敏史者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予基礎對癥治療，積極控制血壓、血糖、血脂，并予包括靜脈溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纖、擴容等改善腦血液循環在內的特異性治療、神經保護治療，如有腦水腫及顱內壓增高等并發癥積極處理，有吞咽障礙的患者給予鼻飼管喂養[2]。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予真方白丸子加減。藥物組成：法半夏15 g，白附子12 g，天南星9 g，天麻9 g，木香9 g，枳殼9 g，川芎9 g，丹參9 g，全蝎6 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組均連續治療4周。

1.4 觀察指標 ①2組治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]對中醫證候進行評分，頭暈目眩、頭痛、肢體麻木、肢體強急、痰多、氣短乏力根據無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，舌象和脈象根據是否正常記0、1分，相加即為中醫證候總分。②2組治療前后均清晨空腹抽取靜脈血，采用酶聯免疫吸附法測定血清IMA含量，采用Clauss法測定血漿FIB含量，采用速率散射比濁法測定血漿D-D含量。③2組治療前后采用SONARA/tek型經顱及周圍血管多普勒儀(natus neurology incorporated)進行腦動脈彩色多普勒超聲檢查，使用2 MHz探頭在顳窗位置探測病灶側大腦中動脈，檢測并記錄深度為58的平均最大峰值血流速度(Vs)、平均血液流速(Vm)及搏動指數(PI)。④安全性觀察。觀察治療期間患者體溫、血壓、心率等生命體征，定期檢查肝腎功能及血、尿、糞常規，記錄不良反應并給予對癥治療。

1.5 療效標準 根據全國第四屆腦血管病學術會議制訂的腦梗死臨床療效評定標準判定療效[5]。基本痊愈：治療后NIHSS評分降低超過91%；顯著進步：治療后NIHSS評分降低46%～90%；進步：治療后NIHSS評分降低18%～45%；無變化及惡化：治療后NIHSS評分無改善或升高。總有效率=(基本痊愈+顯著進步+進步)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

由表2可見，治療后2組中醫證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清IMA及血漿FIB、D-D水平比較 見表3。

由表3可見，治療后2組血清IMA及血漿FIB、D-D水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

表3 2組治療前后血清IMA及血漿FIB、D-D水平比較

2.4 2組治療前后病灶側大腦中動脈Vs、Vm、PI比較 見表4。

表4 2組治療前后病灶側大腦中動脈Vs、Vm、PI比較

由表4可見，治療后2組病灶側大腦中動脈Vs、Vm均較本組治療前升高(P<0.05)，PI均降低(P<0.05)，治療后治療組Vs、Vm均高于對照組(P<0.05)，PI低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組不良反應發生率比較 見表5。

由表5可見，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腦梗死是一類由血流異常、血液成分改變及腦動脈粥樣硬化等血管損傷類誘因引發的腦部血液供應障礙疾病。血管損傷后在血小板的黏附和聚集作用下形成血栓堵塞腦血管，腦組織局部血液供應不足導致腦組織缺血缺氧受損，隨時間推移引起腦軟化等不可逆損傷，同時神經細胞因缺血缺氧而發生鈣超載和產生大量氧自由基，破壞線粒體功能，導致神經細胞凋亡，患者出現偏身障礙、言語不利等功能障礙[6]。因此及時有效的治療干預是改善腦梗死患者預后的重要手段。

腦梗死屬中醫學“中風”范疇。《金匱要略》曾提到“夫風之為病，當半身不遂……脈微而數，中風使然”，描述了中風的基本癥狀。張仲景提出的“絡脈空虛”理論也指出了風邪侵襲經絡致病的原理。中醫學認為，中風的病機主要為脈絡空虛，風邪、痰瘀趁虛入中，瘀塞經絡，血滯脈中，故見猝然昏仆、半身不遂之癥。對于風痰入絡證治宜滌痰熄風通絡[7-8]。真方白丸子出自《瑞竹堂經驗方》，主治“中風痰涎壅盛，口口咼不語，半身不遂……”方中法半夏為君，燥濕化痰。白附子性熱，祛風止痙，燥濕化痰；天麻平肝熄風，祛風通絡；天南星祛風止痙，燥濕化痰，《本草逢原》中有“專走經絡，故中風、麻痹以之為向導”的記載，三藥配伍增加君藥平肝熄風通絡之功，共為臣藥。木香行氣止痛，健脾調中；枳殼破氣消積，化痰除痞；川芎活血行氣，祛風止痛；丹參活血祛瘀；全蝎通絡止痛，熄風鎮痙，共為佐藥。炙甘草為使，調和諸藥藥性。全方配伍，共奏祛風化痰通絡之功[9-10]。現代藥理表明，半夏中的總生物堿可有效拮抗缺血導致的氧化應激損傷[11]；天南星炮制品的水浸液可有效延長凝血時間[12]；白附子具有鎮靜、抗驚厥、抗炎作用[13]；天麻可改善血管內皮損傷[14]；木香可緩解平滑肌收縮，改善痙攣[15]；枳殼、丹參、川芎具有減少血管阻力、增加血流量的作用[16]；全蝎提取物具有抗凝血和抗血栓活性的作用[17]。

本研究結果顯示，治療組治療后總有效率高于對照組(P<0.05)；2組治療后中醫證候各項評分及總分均降低(P<0.05)，治療組均低于對照組(P<0.05)。說明真方白丸子加減對于腦梗死急性期較單純基礎對癥治療能有效改善臨床證候，取得更好的療效。由于患者腦動脈粥樣硬化病變，治療前患者經顱多普勒超聲檢查顯示血流速度較低，且PI較高，提示腦血液循環狀態較差，影響腦組織的正常代謝[18]。治療后治療組Vs、Vm均明顯高于對照組(P<0.05)，PI低于對照組(P<0.05)。提示真方白丸子加減可改善腦動脈血供，增加血流速度和血流量，恢復血管灌注。

現代醫學證實，腦梗死后，血管血流量降低，機體局部發生缺血缺氧后，細胞由正常代謝向無氧代謝轉變，從而積累乳酸，局部微環境pH下降，氧負離子在超氧化物歧化酶和金屬離子的作用下生成羥自由基，破壞人血清白蛋白，生成IMA，因此IMA是一類靈敏度較好的缺血標志物[19]。與此同時，腦動脈血管發生損傷后在纖溶系統的作用下，凝血酶將FIB轉化為纖維蛋白，而FIB作為急性時相反應蛋白，其表達增高提示機體纖溶系統功能下降，血液黏稠度較高，而D-D則為纖維蛋白的降解產物，其高表達提示血管中有血栓形成[20]。本研究結果顯示，治療后治療組血清IMA及血漿FIB、D-D含量明顯低于對照組(P<0.05)。表明真方白丸子加減對降低血液黏稠度及改善腦缺血具有較好的療效。

綜上所述，真方白丸子加減在腦梗死急性期風痰入絡證治療中取得了較好的療效，可顯著降低血清IMA及血漿FIB、D-D含量，改善腦動脈血流動力學，且治療安全性較好。